“Las fuerzas que han producido una epidemia global de exceso de pruebas, exceso de diagnósticos y exceso de tratamientos son fáciles de comprender. Doctores a quienes se les paga por hacer más, no menos. Tenemos más miedo de hacer muy poco que de hacer mucho más. Y los pacientes frecuentemente piensan lo mismo”.
(Atul Gawande MD, The New Yorker, 11 de mayo, 2016)
La semana pasada viajé a Estados Unidos por razones familiares, no médicas ni académicas, pero desde que llegué estaba buscando el último número de The New Yorker con ese artículo de Gawande. Mi primera sorpresa fue que en los últimos dos años han desaparecido las librerías en aquel país. En Palo Alto (sede de Stanford, la Harvard de la costa Pacífica) encontré solo una pequeña, antigua, de libros usados en una calle lateral a University Avenue.Ni una Barnes&Noble a la vista. Claro que no podía esperar otra cosa en el centro del Valle del Silicio, Meca de esta generación digital. Añado para los melómanos que también han desaparecido las tiendas de discos compactos.
Sigo todo lo que escribe ese autor porque es un médico y ensayista que admiro y envidio. No se sorprendan pues también envidié a Machado, Lorca, Alberti, Borges y Paz en mi adolescencia y fue, lo confieso, una de las razones para intentar escribir. La envidia tiene algunos frutos buenos. Gawande empezó publicando columnas en un portal virtual, Slate, similar a Las2orillas. Este material llegó a publicarse en The New Yorker y luego en forma de libros. Lleva ya cuatro muy bien criticados y populares. Uno de sus ensayos fue leído y citado por Obama en su propuesta legislativa de reforma al sistema de salud, la discutida Obamacare. Creo que es comprensible mi modesta envidia.
Pero además estoy de acuerdo con él en sus tesis principales. Las resumiría afirmando que estamos practicando y sufriendo una medicina excesiva. Como siempre uno puede hacerse dos preguntas: ¿de quién es la culpa?, ¿cómo podemos intentar resolver el problema? Comencemos por la primera pues la segunda es difícil. ¿Quién es culpable?
La respuesta es fácil: todos. Primero los médicos que nos dejamos llevar por un pensamiento médico que privilegia los procedimientos terapéuticos. Los cuales frecuentemente son remunerados en exceso. Sobre todo comparados con lo que parece “no hacer”: pensar por horas en un paciente por la noche, leer sobre un caso que nos sorprende, dialogar con colegas, etc. En alguna ocasión tuve una amigable disputa con un jefe quien sugería que mi departamento “hiciera más cosas”. “Usted no cree, Dr. D., que hablar es hacer cosas” le respondí. La discusión llegó a oídos del decano que me aclaró “Pedro, aquí no se paga por pensar”. Y eso es precisamente el problema con la medicina actual, no se paga mucho por pensar y se paga quizás exageradamente por hacer cosas. Y esto no es envidia, en este caso mala, de un médico que se pasó pensando en enfermedades toda su vida profesional sin hacer cirugías o prescribir tratamientos costosos. Hablando con colegas jóvenes percibo que se sienten mal pagos los que ejercen especialidades básicas como medicina familiar, pediatría general y medicina interna. No he preguntado a quienes ejercen cirugía estética o “medicina rejuvenecedora” por la satisfacción con su nivel de ingresos.
Dicho esto hay que aclarar que la culpa de los profesionales de salud ha consistido en cierta pasividad, un laissez faire, ante una industria biomédica y un sistema económico que promueven los excesos en diagnósticos y tratamientos. En estos días pasados en EE. UU. varias personas me subrayaron la cantidad de publicidad médica en la televisión en cualquier horario (hasta el infantil con propaganda de varias multivitaminas). Lo interesante es que casi todos los anuncios incluyen una alarmante descripción de contraindicaciones y efectos secundarios. Todo esto alimenta una subliminal ansiedad en el consumidor que muy probablemente estimula la consulta médica exagerada, con más pruebas diagnósticas y todo lo demás. Una persona me explicaba: “No sabemos si tenemos lo que le dicen ahí para lo cual hay siempre tratamiento médico con posibles efectos no deseados, ¿qué más podemos hacer si no es ir al médico quien probablemente no lo tranquilice a uno sin otras consultas y controles?”.
Gawande lo dice muy bien al final de su ensayo:
Hasta que tengamos una medicina más meditada, más mesurada cualquier cambio que la promueva debe ser celebrado. Pero cuando sea su turno de estar sentado ante un doctor, bajo la luz brillante de un consultorio clínico, con un fuerte dolor lumbar o una cefalea palpitante o una escanografía mostrando alguna posible y pequeña anormalidad no comprobada, ¿a qué va a temer más, a hacer muy poco o hacer mucho más?
Los pacientes también somos culpables al dejarnos llevar como corderos por la epidemia global de tratamientos.
