En agosto de 2015, el joven adolescente Enrique Tcherassi Huyke tuvo que acudir de urgencia a su servicio médico. Una lesión en su columna se acentuaba, dificultaba su respiración y lo limitaba al extremo en sus esfuerzos. El ortopedista y el traumatólogo lo remitieron de inmediato al neurocirujano porque había que operar.
Poco tiempo después, Enrique estaba en el quirófano del Hospital Infantil Nickalus de Miami para someterse a una cirugía correctiva porque la curvatura en su espina dorsal superaba los 45 grados. Su padre, que lo tenía asegurado a través de su empresa T.B.G S.A., de Barranquilla, inició el trámite para hacer efectiva la póliza que había contratado con Seguros Bolívar.
El procedimiento era costoso. Entre gastos de hospitalización y tarifas del cirujano, el radiólogo y en anestesiólogo llegaba a los 152.227 dólares (cerca de 500 millones de pesos de la época). La firma Olympus Managed Health Care Inc., administradora de los servicios para el plan, autorizó el tratamiento quirúrgico por hospitalización y posterior estabilización.
En esta clínica de la Florida fue intervenido Enrique Tcherassi, cuya cirugía sería producto de una larga disputa zanjada por la Corte a favor de la familia del paciente.
Sin embargo, el Consejo Médico de la empresa aseguradora revocó casi de inmediato la autorización y adujo que los exámenes revelaron que el paciente sufría un desorden genético conocido como ‘Síndrome Marfan’. Se trataba, según sus integrantes, de una preexistencia excluida -como lo están casi todas- del plan de cubrimiento.
Se trataba de una urgencia y el padre del muchacho pagó entonces con su tarjeta de crédito. El procedimiento quedó descrito en la historia clínica como Una “fusión en columna Toracolumbar con instrumentación” y “toracoplastia”. De ahí en adelante los Tcherassi tendrían que prepararse para una batalla legal que habría de resolverse siete años más tarde, en 2022, en la Corte Suprema de Justicia, en Bogotá.
Un juez de Barranquilla le dio la razón a Seguros Bolívar y respaldó a los abogados de la compañía en sus argumentos según los cuales las preexistencias no son susceptibles de aseguramiento. En consecuencia, el hecho de que la compañía no hubiera tenido conocimiento previo de la condición real del paciente la liberaba de responsabilidades. El Tribunal Superior de Barranquilla confirmaría lo decidido.
El expediente no había evidencia de que el síndrome Marfan, considerado enfermedad congénita y caracterizado por graves lesiones al sistema esquelético, hubiera sido conocido de antemano por la aseguradora, pero tampoco por la paciente o su familia.
Cuando el caso llegó a la Sala Civil de la Corte Suprema de Justicia, vía recurso extraordinario de casación, la parte demandaba sumó nuevas piezas a su artillería de defensa. No solo se aferró al argumento según el cual las preexistencias, declaradas o no, no obligan al pago del seguro, a hacer efectiva la póliza. Puso en duda también la autenticidad del pago hecho al Hospital de Miami porque, según los abogados, los documentos de contabilidad no tendrían sellos ni membretes y carecían de otras formalidades.
Como lo exige el Código General del Proceso, antes de fallar la Corte verificó lo siguiente: “Revisada la información contable y los documentos pertinentes, en el período comprendido entre el 1º. de enero y el 31 de enero de 2016, se observa que en las cuentas deudores varios, código 13-80-95, un cargo por valor de quinientos diez millones ochocientos setenta y tres mil ochocientos doce pesos M-Cte. ($510.873.812.oo), a nombre de Seguros Bolívar, por el pago correspondiente a un tratamiento quirúrgico a un beneficiario de la póliza de seguro de salud (… ) que T.B.G. S.A. tiene con la mencionada compañía de seguros…”.
Al ocuparse de lo esencial, la Sala Civil las exclusiones relacionadas con preexistencias a determinada cobertura deben estar establecidas previamente a la celebración del contrato, ya que durante el transcurso de este no es posible alegarlas. Con el pronunciamiento puso un enorme ‘tatequieto’ a una practica muy común en el mercado asegurador donde la palabra “preexistencia” se convirtió en una patente de corso para no pagar.
Conducida por el magistrado Aroldo Wilson Quiroz, actual presidente de la Corte Suprema, la Sala Civil modificó la sentencia del juzgado de primera instancia y ordenó a la aseguradora pagar sus obligaciones con intereses de mora que comenzarían a ser contados a partir del mes siguiente al de la cirugía practicada al entonces menor de edad en Miami.
“Acaecido el siniestro -dijo la Corte- la obligación condicional de la aseguradora nació a la vida jurídica, debiendo realizar el pago de los gastos médico y hasta la suma indicada para el valor asegurado», que para el año 2015 era de dos millones de dólares (US$2.000.00), con un deducible de diez mil dólares (US$10.000)”.
La Corte autorizó que el pago se hiciera previa conversión de la divisa a pesos colombianos para el día en que la cirugía fue pagada con tarjeta de crédito. De acuerdo con la tasa representativa del mercado para el 15 de diciembre de 2015, correspondiente a tres mil trescientos cincuenta y seis pesos ($3.356,00), según la «serie histórica periodicidad diaria» del Banco de la República, la condena expresada en pesos ascenderá a cuatrocientos setenta y siete millones trescientos trece mil ochocientos doce ($477.313.812).
La decisión marca un hito en la historia de la protección del derecho a la salud, que de acuerdo con el mismo tribunal, debe ser reconocido en condiciones de igualdad independientemente de la condición social del paciente.
