La inquietud de los colombianos sobre el futuro del sistema de salud colombiano crece al ritmo de las decisiones del gobierno Petro que están revolcando la manera en que operaba y que, aunque con muchos problemas para arreglar, los casi 49 millones de usuarios habían aprendido a convivir con éste. Ahora el sentimiento generalizado es de incertidumbre hacia el futuro y miedo entre las personas que padecen enfermedades crónicas que sienten que pueden quedar desamparados en medio de complejos tratamientos.
El médico antioqueño Ramón Abel Castaño con especialización en salud pública en la Universidad de Harvard y PHD en la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, quien acaba de publicar el libro Reforma a la salud: ¿Si o No? explica lo que está en juego y plantea salidas a futuro en esta conversación con Juan Manuel Ospina.
Juan Manuel Ospina: De entrada, debo decir que el Dr. Ramón Abel Castaño no es médico de bata blanca de consultorio. Ha estado dedicado a estudiar políticas de salud pública, estrategias de Gobierno, por esto esta conversación nos llega como anillo al dedo para ayudar a entender qué es lo que está pasando en esta crisis del sistema de prestación del servicio de salud que se nos viene. ¿Cuándo arranca todo esto?
Ramón Abel Castaño: Desde la Constituyente del 91 se están expresando dos posiciones que se han ido radicalizando. Unos abogaban por un sistema público al estilo británico y otro basado en el aseguramiento con una variante interesante que es el modelo de que se conoce en el mundo como de competencia administrada o competencia gestionada que funciona en Holanda, Israel, Chile. Estados Unidos. Busca que no haya monopolios de aseguramiento como lo era el Seguro Social en su memento.
La innovación es que los recursos de los aportes se recogen en un gran fondo que distribuye entre los aseguradores, en nuestro caso las EPS. Con libertad de elección.
La discusión era entre la estatal puro y el sistema de competencia gestionado bajo el supuesto de que la competencia iba a regular el mercado para que quedaran los mejores con el mejoramiento del sistema como resultado final.
JMO: Eso era lo esperado. Que quedaran las mejores y el Estado manejando los recursos.
RAC: Sobre todo regulando. El estado capta los recursos públicos que van a un gran fondo que es la ADRES. Muchos billones que se reparten entre las EPS que compiten entre sí. Así como los prestadores del servicio: hospitales, clínicas, médicos y es el asegurado el que escoge. Esa es la competencia gestionada. Y van quedando aquellos que son capaces de producir y de tener usuarios más satisfechos y usar mejor los recursos y darle mejor salud a la gente.
Y este fue el que ganó el pulso en el debate de la Constituyente del 91, pero quienes creen desde entonces en el otro no han parado de pelear con unos puntos críticos valido. El modelo ha mostrado sus limitaciones, pero el punto central de los críticos es que la salud se volvió un negocio.
JMO: Y esas es la gran preocupación de este gobierno: nadie puede pretender ganar plata y mucho menos hacerse rico prestando un servicio.
RAC: Si y el tema tiene años. El eje conductor ha sido que el sistema de salud se convirtió en un negocio. Un derecho fundamental vuelto negocio. Pero el sistema empezó a avanzar. Y avanzamos con grandes logros como el de tener a casi el 90% de los colombianos con acceso a los servicios de salud. Pero de nuevo los críticos consideran que ese aseguramiento no necesariamente implica acceso efectivo a los servicios de salud.
Pero olvidan que Colombia tiene una de las tasas más bajas de gasto directo, el que sale del bolsillo, lo que pagan los usuarios cuando van al médico, cuando compran medicamentos, cuando utilizan servicios de salud: entre 17 y 18%. Ni comparación con México es del 45%. Han insistido en que el actual sistema se centra más en lo curativo y en alta complejidad, porque ahí era donde se obtenían buenos márgenes y no en la prevención.
Entonces, cuando eh, el equipo técnico que acompaña hoy al Presidente en el gobierno hacía parte de su campaña publicaron un documento con los lineamientos de los que debería ser un sistema de salud.
JMO: Aparece entonces Carolina Corcho.
RAC: Si, también Félix Martínez, quien está al frente de la ADRES, varios de los que están en el gobierno. Este documento del 2021 es la base de la propuesta de campaña del Presidente y luego de la Reforma que presentó Carolina Corcho en febrero del año pasado. Es una historia de 30 años.
JMO: Los problemas estructurales existen y el sistema hay que ajustarlo. Que se han hecho los recursos para financiar el sistema, la queja de que no alcanzan es generalizada. Que esto se volvió un negocio financiero y no le están pagando a la a la IPS, a los que prestan el servicio, sino que están reinvirtiendo los recursos en sus propios hospitales. Que hay de verdad en todo esto.
RAC: Hay indudablemente hechos de corrupción, de desviación de recursos. Pero es no es el sistema y algo más grave y es que la propuesta del gobierno no va a resolver eso. Lo va a empeorar. Y eso nos remite a algo que está ocurriendo en todo el mundo: los sistemas de salud, sin excepción, están en problemas de sostenibilidad financiera. Las necesidades en salud siempre son superiores a los recursos disponibles. La plata nunca alcanza. Ni en Inglaterra, ni en Costa Rica, ni en Estados Unidos-
JMO: Estamos siempre en rojo cuando a atención en salud se refiere.
RAC. Si, Y la razón es sencilla: estamos cada vez más viejos porque tenemos más enfermedades crónicas y degenerativas, pero sobre todo porque entran nuevas tecnologías, medicamentos, tratamientos, que son cada vez más costosos. Pero a esto hay que sumarle una particularidad de Colombia: la acción de tutela.
Ningún ministro se va a meter con el tema, porque es como electrocutarse. Ningún político, ningún senador. Yo lo puedo mencionar porque no necesito votos. Soy independiente y puedo decirlo de manera tranquila. El problema Juan Manuel es que la Corte Constitucional construyó una jurisprudencia orientada a la protección al derecho a la salud, pero con una concepción puramente individual.
Porque una cosa es que todos los colombianos tengamos la mejor salud para que podamos desarrollar nuestro plan de vida, pero otra cosa es decir que cuando tú estás enfermo y necesitas un medicamento que no tienes como pagarlo y vale entre 1,000,000 de 5,000,000 al mes, el Estado tenga que pagarlo a como dé lugar.
La Corte empieza a construir el argumento basado en el derecho a la salud que antes era un derecho prestacional que es distinto. El derecho prestacional plantea la obligación del Estado de proteger al ciudadano, pero esta está sujeta a la disponibilidad de recursos.
Pero en Colombia, la Corte Constitucional empieza a construir la teoría o la tesis como lo llaman ellos de la conexidad. Y es que si dejan de otorgar el servicio que requiere la persona y está en riesgo su vida, prima la vida. Y entonces el derecho a la salud se convierte en un derecho fundamental. (…) . Esto en la práctica quiere decir que el derecho a la salud en Colombia no tiene límites.
JMO: Y claro el impacto es muy grande. Ye que lo que se le reconoce por el servicio no compensa lo que esta cuesta. El reclamo es que la unidad de pago por capitación es muy baja.
RAC: Te la pongo sencilla. Es un sistema que vive en rojo, que gasta más de lo que recauda, con lo cual no es sostenible y empieza a acumular un déficit. Y esa es la dinámica en la que estamos. Esa es la enfermedad crónica que traemos. Y ese déficit se exacerba en estos últimos dos años. (…)
JMO: Bueno y ahora sí, entonces para dónde vamos. Nos vamos a quedar sin salud.
RAC: Tenemos que hacer una un acuerdo como sociedad, de dónde vamos a poner los límites al derecho a la salud primero. Segundo, cuáles van a hacer esas coberturas o esos beneficios que vamos a cubrir. Y tercero como vamos a organizar mejor a los prestadores, hospitales, clínicas; es mucho lo que hay para ganar en eficiencia. Pero debe ser un acuerdo de todos. La reforma del gobierno que se hundió no solucionaba los problemas, los empeoraba. Creo que es el momento para unirnos y buscar la salida entre todos.
JMO: Y será que tenemos cómo trabajar en esto. Unirnos con un propósito
RAC: Como dicen, las crisis son oportunidades. Y esta gran crisis nos tiene que llevar a todos los actores prestadores, pacientes, médicos, hospitales aseguradores a buscar una solución. Se requiere de un consenso. Aquí no va a aparecer nadie a salvarnos. Lo tenemos que hacer entre nosotros.
JMO: La gente está asustada de quedarse sin sistema de salud.
RAC: Y con razón. Y sobre todo los enfermos crónicos…
Aquí la conversación completa:
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