El proyecto de reforma a la salud, radicado este lunes por el presidente Gustavo Petro en el Congreso, no busca poner fin a las EPS ni desconocer a los privados como actores fundamentales del sistema, pero sí traza marcadas líneas divisorias frente a los modelos de cobertura y calidad que venían operando hasta ahora.
La iniciativa le da un mayor énfasis al papel del Estado y en esa dirección propone tres decisiones clave: Una de las principales es quitarles a los hospitales públicos su condición de Empresas Sociales del Estado (ESE) y devolverles la condición de prestadores del servicio con lo cual, según la exposición de motivos, dejarían de ver a la salud como un negocio susceptible de pérdidas y ganancias.
Adicionalmente, permitiría que la Nueva EPS -sociedad de economía mixta, con participación estatal- absorbiera a las demás EPS que están al borde de la quiebra y que todas ellas dejaran de ser entidades de intermediación de servicios y tuvieran que asumir el manejo de centros de atención primaria, principalmente en zonas marginadas.
En tercer lugar, la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) se convertía en la gran matriz financiera del sistema y tendría la tarea de depurar y poner al día las obligaciones del sistema, con lo cual, según el gobierno, desaparecerían los rezagos de los recobros y cuentas llenas de glosas que reflejaban anarquía y en algunos casos también corrupción.
De acuerdo con cifras presentadas durante un foro realizado por la Procuraduría como preámbulo a la iniciación del trámite legislativo del proyecto, la cartera no recuperable asciende hoy a los cinco billones de pesos y la cartera acumulada llega a $23 billones.
Foro organizado por la Procuraduría
La idea de la administración es no soltar el manejo de los recursos a los gobernadores ni a los alcaldes, pero sí permitir que las administraciones regionales se incorporen a los programas de promoción y desarrollo y hagan un acompañamiento a la ADRES. Los mandatarios regionales tendrían sí sobre sus hombros la responsabilidad de los programas de saneamiento básico.
Otros puntos claves de la iniciativa se refiere a ampliaciones en la cobertura real y atención básica, a la búsqueda de la que la administración Petro llama “soberanía sanitaria” y a la mejora en las condiciones laborales del personal de la salud.
El proyecto parte de la base de que 800 de 1.112 municipios del país tienen un solo prestador, que casi siempre es público, y de que el 56 por ciento de las zonas rurales no existe ningún puesto de salud o quedan solo las ruinas de aquellos que prestaron atención primaria en la década de los 80.
“Laboralización”, llama el proyecto de reforma a la formalización del empleo a médicos, enfermeras y auxiliares de salud que hoy, en cientos de casos, tienen que conformarse con trabajar a través de cooperativas que intermedian el empleo o a través de contratos temporales.
Bajo el concepto de “soberanía sanitaria” incluye los procesos de reindustrialización, producción de biotecnológicos y la creación de una Agencia Regional Sanitaria, unidos todos esos elementos al impulso de la ciencia y la tecnología para el desarrollo del sector.
Jaime Hernán Urrego Rodríguez, viceministro de Salud y Prestación de Servicios
“Será una reforma progresiva porque no vamos a desconocer los avances alcanzados hasta ahora en el desarrollo del derecho fundamental a la salud”, asegura Jaime Hernán Urrego Rodríguez, viceministro de Salud y Prestación de Servicios.
Sin embargo, hace una salvedad: “Nos hemos acostumbrado a ver estadísticas que reflejan avances cuantitativos, pero esas estadísticas no dejan ver que el saldo social del modelo actual es muy elevado. Esas estadísticas no muestran el rostro social del problema”.
De acuerdo con sus cifras, 20 millones de personas tienen dificultad para acceder a los servicios, si bien las estadísticas hablan de una cobertura del 98 por ciento y pese a que, en teoría, todos los afiliados a los regímenes subsidiado y contributivo están financiados. Las cifras muestran importantes reducciones en la mortalidad materna e infantil, pese a lo cual 130.000 mujeres, de cerca de 600.000, no tuvieron control prenatal adecuado. De ellas 30.000 simplemente no tuvieron ningún control.
El proyecto de ley, que hace parte del proceso de reglamentación de la Ley Estatutaria de la Salud, es considerado por el gobierno como una pieza fundamental en un engranaje del que también hace parte el Plan Nacional de Desarrollo.
Entre los dos proyectarán inversiones en infraestructura para conseguir, en un horizonte no superior a siete años, que la inversión en el sector llegue a una cifra que para muchos resulta utópica: nueve puntos del PIB, es decir, algo más de $100 billones.
Para el Gobierno existen líneas rojas que no piensa traspasar. Una de ellas es el respeto a la iniciativa privada dentro del sector y el compromiso de no excluirla de aquellos procesos clave que hacen parte de la reforma. La segunda línea consiste en mantener todo aquello que funciona. La tercera, abrir un proceso de transición suficiente para que los cambios que se avecinan no sean abruptos ni traumáticos.
Justamente durante ese período de transición el presidente Petro quedaría autorizado, si así lo aprueba el Congreso, para realizar las operaciones presupuestales necesarias para capitalizar a la Nueva EPS, cuyo papel sería similar al que en el pasado caracterizó al Instituto del Seguro Social.
Fernando Ruíz, exministro de Salud y Protección Social
Aun antes de ser radicada, la reforma no estaba desprovista de críticas. Varias de ellas fueron expresadas en el foro del Ministerio Público. Voces como la del exministro Ruiz dijeron que la falta de un consenso previo alrededor de la iniciativa deja flotando en el ambiente una gran incertidumbre por la suerte que podría correr el sistema.
Según esas voces, los avances del sector sí tienen rostro humano. En 1990 el país disponía de 30.000 médicos y hoy cuenta con 132.000. El número de enfermeras y auxiliares subió de 80.000 a 352.000 y las familias dejaron de costear el 40 por ciento de los gastos de atención en salud y el promedio actual, para aquellas cobijadas por régimen contributivo, es de apenas el 15 por ciento. El 92 por ciento de los medicamentos están incluidos en los planes y también lo está el 97 por ciento de los procedimientos.
Mauricio Santamaría, presidente de ANIF, duda de la capacidad de ADRES para financiar el sistema porque el único reto no está representado en la prestación del servicio, sino que implica también la gestión del riesgo, los tratamientos y el acceso a los medicamentos, entre otras variables que exigen de un concurso intersectorial.
Otros expertos, como Andrés Vecino, llaman la atención sobre el hecho de que los desafíos para el sistema han crecido a la luz de las decisiones de las cortes. Hasta 2021, 16 de cada 2.000 habitantes exigieron y lograron vía tutela la atención de servicios se veían trastornados por falta de oportunidad, es decir, por retrasos. Según Juan Carlos Giraldo, presidente de la Asociación de Clínicas y Hospitales, en 20 años las tutelas falladas fueron más de 2,4 millones y ejercieron enorme presión sobre el gasto.
Fabio Aristizábal, exsuperintendente de Salud
Fabio Aristizábal, exsuperintendente de Salud, comparó la incertidumbre que genera en algunos la reforma con la famosa obra El cuarteto de Alejandría, de Lawrence Durrell, en el que cuatro personajes entrevistas cuentan una historia de distintas maneras. Para él, esa es la situación de la “historia” que ahora contarían el asegurador, el prestador, el usuario y el Estado.
Pero para el Gobierno no es cierto que la reforma haya sido presentada a última hora como si se tratara de una carta escondida. La iniciativa, según el presidente Petro, ha sido enriquecida en el escenario de 60 diálogos regionales. Su articulado recoge los insumos surgidos de otras tantas mesas especializadas y ahora su trámite en el Congreso es solo una tercera eta de un proceso de “construcción colectiva”.
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