Por historia clínica se conoce el documento que contiene la información recabada sobre un paciente que consulta a una institución de salud, cualquiera que sea su nivel de complejidad, motivo de consulta, vía de acceso a la misma, el tipo de persona de que se trate (nacional o extranjera), sea un ciudadano del común o en circunstancias especiales de privación de la libertad, edad, raza o cualesquiera otros contextos sociales o de vida. Se debe resaltar que la historia clínica está protegida por la ley y sujeta a reserva. Las principales normas legales aludidas son la Resolución 1995 de 1999 y la Ley 23 de 1981 (Código de Ética Médica).
La historia clínica tiene características inmodificables, dado que en ella los hechos registrados deben guardar un orden cronológico en lo anotado, sobre aspectos físicos, psíquicos, sociales, de adicciones, enfermedades preexistentes y otros más. Siempre es un documento privado y el paciente es su único dueño y quien dispone qué se hace con ella, salvo en los casos previstos por la ley y siempre que el funcionario que la requiera esté dentro de sus funciones. Esto excluye a otros miembros de la ley, inclusive aquellos con autoridad jurisdiccional, si no están apoyados por jueces de la República o la Fiscalía General de la Nación.
La institución que genera la historia clínica solo es su custodio; tiene la obligación de mantenerla disponible cuantas veces su dueño lo pida o por orden de la ley, y hasta veinte años después de la última vez en que el paciente consultó a la entidad que la guarda. Algunas historias clínicas se conservan por mucho tiempo en lo que se llama un archivo histórico, porque contienen aspectos con interés literario, periodístico o científico. Ejemplos son las historias de la atención de los asesinados líderes Jorge Eliécer Gaitán o Luis Carlos Galán Sarmiento.
La IPS solo puede revisar la historia clínica para propósitos médicos o de investigación, con la absoluta garantía que la privacidad del enfermo estará a salvo. Al solicitar una copia de ese expediente, ella contendrá en su totalidad las notas médicas, de enfermería y cualesquier otras atinentes al estado de salud del enfermo, de laboratorio, patología, imágenes, estudios electrofisiológicos y los de todo tipo que se hayan realizado. Una salvaguarda consiste en entregar esa copia debidamente foliada mediante un acta con la firma de quien da y de quien recibe. Le está prohibido de todas las maneras a la policía y funcionarios de cualquier jerarquía pedir estas copias sin la orden por escrito de un juez o fiscal de la República.
Durante el acto médico, y puesto que se trata de un ejercicio íntimo entre el paciente y su médico, no se pueden grabar audios o videos, ni tomar fotografías sin la autorización manifiesta del profesional que atiende la consulta, de manera previa, expresa e informada. En sentido contrario y simétrico, el médico tiene que pedir permiso para hacer registros fonográficos o visuales del caso. Cualquier violación a este protocolo puede dar origen a demandas legales y/o desistimiento de cualquiera de las partes para proseguir con el evento médico y lo más probable es que de ninguna manera esas grabaciones sirvan como prueba judicial, a no ser que se haya cometido un delito. Las pruebas judiciales obtenidas con violación de la ley carecen de fuerza legal por inconstitucionales, . Inclusive, cuando se necesite hacer algún procedimiento diagnóstico o quirúrgico, el consentimiento debe decir de manera clara que el paciente autoriza tales registros.
Para mayores veras, se deben cumplir los artículos 15 (habeas data o principio de preservación del buen nombre y otros rasgos de la personalidad) y 29 (Es nula, de pleno derecho, la prueba obtenida con violación del debido proceso) de la Constitución Política, la sentencia C-602 de 2016 (prohibición de divulgar hechos privados), el artículo 4 de la Ley estatutaria 1581 de 2012, el artículo 160 de la Ley 100 de 1993, entre varias normas que regulan los actos del personal sanitario en Colombia.
Se recomienda conocer la nota del grupo Vanguardia de Abogados SAS, Grabación de los actos médicos y de los profesionales de la salud requiere su autorización, https://www.vanguardiaabogados.com/post/grabacion-de-los-actos-medicos-y-de-los-profesionales-de-salud-requiere-su-autorizacion. Según estadísticas de FEPASDE (aseguradora médica de la Asociación de Anestesiólogos de Colombia), una alta fuente de demandas por mala práctica médica se da porque ha desaparecido la confianza médico-paciente.
