Es evidente la incidencia de la corrupción, la fragmentación de la información, y el abuso en el alto costo de los servicios de salud en el mundo: abundan prácticas incorrectas en el proceso de compra de bienes y servicios, y en su administración. Además falta consenso en los protocolos de tratamiento de enfermedades y mejor articulación y comunicación entre los diferentes sistemas y entidades proveedoras de salud: la dispersión de la información clínica de cada paciente causa repetición y duplicación de pruebas, inadecuados elementos de juicio, cambios improcedentes de tratamiento y pobre seguimiento individualizado del paciente. Aunque algunos sistemas de salud ya comienzan a poner en práctica la historia clínica universal, que permite el seguimiento y monitoreo de cada paciente, independiente del lugar, seguro, afiliación, falta mucho en esta materia en todo el mundo.
Con contadas excepciones, abuso, fraude y corrupción van de la mano en todas partes. Con cierto pragmatismo, en el Reino Unido y en algunos países nórdicos se evalúa en forma regular y consistente el costo y el beneficio de ciertas terapias antes de darle libre acceso a cualquier paciente, sin considerar edad, expectativa de vida ni calidad de vida después del procedimiento.
En el caso de la industria farmacéutica, y los productores o comercializadores de implementos médicos (medical devices), aunque las regulaciones son cada día más estrictas, y las asociaciones de industria del orden nacional, regional o global han producido reglamentos de autorregulación, todavía existen muchas prácticas discutibles, principalmente en países en desarrollo, motivadas por los sistemas de incentivos establecidos por las empresas para sus gerentes y vendedores; a vía de ejemplo se hace un listado, pero la imaginación de quien carece de escrúpulos puede desbordar con facilidad toda posibilidad de detección:
- Estudios clínicos promocionales: esta práctica consiste en el desarrollo de un protocolo simple con el propósito de conseguir pacientes para tratarlos con cierto medicamento, principalmente de uso crónico. El medico recibe algún reconocimiento en efectivo o especie por cada paciente vinculado, y el Estado provee la medicina a través del reembolso correspondiente. Esta práctica está muy controlada y su uso puede acarrear severas sanciones al profesional que la práctica, pero aún existe.
- Procedimientos innecesarios: esto se da sobre todo en el ámbito de los implementos médicos. De nuevo los profesionales reciben incentivos por cada procedimiento realizado con cierto equipo o herramienta. Se dice que se implantan más stents coronarios que los necesarios, y que se realizan más cirugías de reemplazo de cadera o implante de rodilla. En estos casos es normal que el profesional reciba un honorario por cada procedimiento, en tanto que el fabricante paga un estímulo (en dinero o especie), a quien use su artículo y el sistema de salud asume todos los costos.
- El soborno en la adquisición de medicamentos e implementos, a través de las licitaciones o compras de gobierno: se puede influir el resultado de una licitación cuando en el pliego de condiciones de la misma, se piden características que solo un determinado producto puede ofrecer, así estas características no sean muy relevantes para el resultado del tratamiento.
- Reuniones científicas y congresos médicos: aunque esta práctica está cada vez más controlados, aún hay firmas que ofrecen pasajes, hoteles, excursiones después del congreso y además invitación al cónyuge con todos los gastos pagos, con el objetivo de ganar favores en la prescripción, inclusión de un producto o artículo en un formulario, o emisión de conceptos favorables para futuras adquisiciones de productos.
- Prácticas más complejas: es enorme el riesgo de preferencia como contraprestación en el área de trasplantes, donde hay mucha escasez de órganos y largas listas de espera, así como la venta de órganos por necesidad.
- De nuevo, la industria y principalmente la multinacional, en especial la norteamericana esta sujeta a regulaciones como el “Foreign Corrupt Practices Act” que acarrea serias sanciones a compañías que incurran en actividades ilícitas, incluyendo la obligación de reportar, entrenar, pagar multas y eventualmente condenas, incluyendo prisión.
Llama la atención en el caso de Colombia el aumento significativo en el volumen de ventas de ciertos medicamentos producidos por laboratorios internacionales después de que el Ministerio de Salud, bajo la orientación de Alejandro Gaviria, instauró límites a los precios a raíz de la detección de prácticas abusivas, que hubiesen podido ser evitadas de haber existido un sistema de precios de referencias que es de común uso en varios países, principalmente en el continente europeo.
También preocupa el problema de que la base de datos de la Registraduría, entidad más orientada a los procesos electorales que a la verificación precisa de la identidad para propósitos de seguridad social, no es completamente confiable.
Caben estrategias para mitigar riesgos y capturar los beneficios de la eficiencia sin perjudicar los intereses de los usuarios. El secreto es diseñar bien el sistema. Entre las posibilidades se destacan las siguientes recomendaciones:
1. Establecer la Historia Clínica Universal: sin importar dónde se preste el servicio ni la afiliación del centro que lo provea, la historia clínica debe estar registrada en un sitio central, debe poderse trasladar y debe estar al alcance de todos los proveedores de salud. Algunos sistemas contraponen las leyes sobre el derecho a la intimidad, pero el interés general, la posibilidad de prestar mejor servicio como consecuencia de contar con toda la información y la posibilidad de acceso a las mejores prácticas deben prevalecer. Si el usuario desea ocultar al sistema de salud su información no debe beneficiarse de recursos públicos en el acceso a los servicios del sistema.
2. Evitar la fragmentacion y el desorden en los tratamientos: el punto de partida para el logro del objetivo es el establecimiento de un vigilante (gate keeper) para cada paciente. El concepto del médico general o internista, o el pediatra en el caso de los niños, debería ser paso obligado para acceder a cualquier tratamiento o intervención. Cada persona debe tener un médico de cabecera, quien tomará la decisión y hará las recomendaciones pertinentes de tratamiento, incluyendo la visita a especialista. No se deberían permitir visitas a especialistas sin la orden del médico general o internista cuyo papel es asegurar la congruencia de los procesos.
3. Establecer o hacer obligatorio el seguimiento de protocolos universales que hoy existen para la mayoría de las condiciones o enfermedades: hay protocolos comprobados para un gran número de tratamientos y enfermedades comunes en la práctica diaria. Estos establecen seguimiento requerido, secuencia de tratamiento, alertas y cambios de tratamiento, como también algoritmos de tratamiento. La Clínica Mayo, por ejemplo, ha establecido esta práctica en todos sus centros, con excelentes resultados, tanto en el aspecto terapéutico como en eficiencias. Los opositores aducen que el tratamiento debe ser individualizado y que la decisión final debería estar en manos del médico y del paciente, lo cual equivale a desaprovechar la experiencia previa, de la que se desprenden los protocolos, y que ha sido procesada con fundamento estadístico.
4. Promover el uso eficiente de nuevas tecnologías: Skype, teléfonos móviles, aplicaciones interactivas para monitoreo de presión arterial, niveles de azúcar y riesgos cardiovasculares, sujeción de los pacientes a ciertos tratamientos, recordación a los pacientes de citas de control, vacunas, todo esto es parte del conjunto de herramientas para lograr el objetivo de aumentar la eficacia de los sistemas de salud. El uso apropiado de nuevas tecnologías podría acortar pasos, evitar visitas innecesarias y dirigir al paciente al lugar apropiado para el tratamiento correspondiente, sin necesidad de trámites que no agreguen valor al proceso.
5. Establecer el chequeo anual obligatorio: así se podría identificar en forma y tratar problemas cuya atención tardía genera mayor costo y reduce las probabilidades de éxito.
6. Fijar sanciones a prácticas poco saludables e incentivos a conductas apropiadas: así como los seguros de vida tienen primas diferentes para fumadores y no fumadores, o hay impuesto para tabacos, licores y bebidas azucaradas, debería haber incentivos y penalidades del lado del paciente. Todos pagamos un sobrecosto en el servicio por acarrear pacientes sin dietas y hábitos saludables.
La sostenibilidad de los sistemas de salud enfrenta la dificultad de conciliar los objetivos de los diversos actores (pacientes, proveedores, profesionales del servicio y Estado), las prácticas abusivas de algunas personas y firmas, y el efecto perverso del buen servicio, que extiende la vida, y con ella la frecuencia en los requerimientos de servicios, en muchos casos sin beneficio para la sociedad.El asunto no es de fácil solución. Hay que usar todas las herramientas disponibles para lograr el mejor resultado con los recursos disponibles, que nunca serán infinitos. Sin embargo, no bastan el buen diseño y la buena operación: el cimiento del éxito hacia el futuro está en la construcción de valores y en la educación de la comunidad; todo ello debe redundar en mejora permanente de los criterios a aplicar por los profesionales, los usuarios y los proveedores en decisiones específicas. Esos criterios deben incorporar conductas responsables de todos los involucrados, con incentivos y sanciones para asegurar el buen uso de los sistemas. La tarea pedagógica y normativa es inmensa y los políticos del mundo no la enfrentan todavía. Entre más se demoren, mayor será el gasto inútil de medios escasos.
