Debo matizar y precisar algunos aspectos de una columna anterior publicada aquí (Diagnóstico sin tocar al paciente, 13 de junio, 2014). Colegas y amigos me han prevenido de defender allí un ingenuo diagnóstico basado solo en los cinco sentidos. Ilustres médicos “sensualistas” del siglo XVIII (Pinel, Bichat y otros) defendieron ese punto de vista y fueron sobrepasados por la tecnología. Por supuesto cualquier médico contemporáneo (que no sea tegua o hechicero) acepta y busca la ayuda de instrumentos para el diagnóstico de enfermedades. Pero debemos conocer las reglas para el uso de esos medios diagnósticos: pruebas especiales, biopsias, laboratorio clínico, radiología, etc. Pacientes y médicos deben conocer sus ventajas y limitaciones.
Es necesario comprender qué son y qué significan los diagnósticos médicos. En eso hay un pequeño gran secreto del que hablamos poco o preferimos olvidar: todo diagnóstico es una hipótesis. La medicina perenne ha sido siempre empírica y escéptica, privilegia los datos clínicos pero reconoce que no puede saberse nada con absoluta certeza. La medicina nunca será un conjunto de verdades indudables. Eso no nos gusta y preferimos creer y confiar en recetas infalibles (ritos, oraciones, remedios y médicos recomendados) que muchas veces no nos dan el resultado esperado. Por todo esto debemos conocer cómo se hace y qué significa un diagnóstico médico.
Para discutir esto vamos a usar un ejemplo simple: usted quiere diagnosticar anemia observando las palmas de las manos en niños. De paso advierto que no es una maniobra primitiva y se ha discutido su utilidad actual en regiones africanas o asiáticas alejadas de un laboratorio clínico que pueda realizar exámenes de sangre ( J. Nutr. 129: 1675-1681, 1999). Mirar las palmas de las manos de los niños es entonces la prueba o test diagnóstico que discutiremos. Primero cuantifiquemos el porcentaje de niños con anemia comprobada a priori que tienen palidez palmar. Eso se llama sensibilidad de la prueba y mide los resultados de ella en una población de “enfermos” o sea niños con anemia real. Luego observemos la cantidad de niños sin palidez palmar en una población de niños sin anemia o sea “no enfermos”. Esto se llama especificidad de la prueba. Ni una ni otra serán el cien por ciento pues habrán niños anémicos sin palidez en las manos (han jugado con tierra roja, por ejemplo) y niños no anémicos con palmas pálidas (fueron examinados en una mala luz o son de tez pálida constitucionalmente, por ejemplo). Estas medidas no nos sirven para calibrar la utilidad de la prueba pues se calculan separadamente en poblaciones de enfermos y no enfermos, mientras que usaríamos la prueba diagnóstica en pacientes que no sabemos con certeza si están enfermos o no (a fin de cuentas para eso usamos la prueba, para saber si el niño que tenemos frente a nosotros pertenece a la población de enfermos o no). En la vida diaria el médico pide o hace el test diagnóstico para predecir si hay enfermedad o no. Las medidas de sensibilidad y especificidad nos sirven para saber si la prueba diagnóstica es buena o mala técnicamente, no para saber si es útil o no para un paciente concreto que tenemos frente a nosotros. De hecho yo diría que la mayoría de las pruebas de laboratorio solicitadas en nuestros consultorios son buenas pero son usadas sin ninguna utilidad. Por eso se necesitan los irritantes auditores médicos en las EPS.
Pero hay dos características matemáticas de las pruebas diagnósticas que sí nos calibran su utilidad. El VPP, valor predictivo positivo, nos dice cuántos de quienes tienen la prueba positiva (manos pálidas en nuestro ejemplo) están enfermos (verdaderamente anémicos). El VPN, valor predictivo negativo, nos predice cuántos de quienes tienen la prueba negativa (palmas de las manos de color normal) no tienen la enfermedad (no están anémicos). El VPP nos predice en qué porcentaje de quienes tienen la prueba positiva podemos “confirmar” la enfermedad. El VPN en qué porcentaje de los negativos podemos “descartar” la enfermedad. Nunca serán 100% pues en medicina no tenemos verdades absolutas. Una prueba o test diagnóstico nos sirve para predecir con cierta confianza si la persona tiene o no una enfermedad. Siempre será una predicción, nunca habrá perfecta certeza, pues las enfermedades no son objetos o cosas, monstruos peludos con cuernos, sino decisiones con cierto rango de probabilidad. Decisiones que debemos tomar junto al paciente, reconociendo nuestra incertidumbre y solicitando su confianza.
Entonces el gran secreto frecuentemente olvidado es que todo diagnóstico médico es una hipótesis. Pero una hipótesis de trabajo: si confiamos que estamos ante un caso de esta o aquella enfermedad, la experiencia personal o publicada (evidencia médica) nos aconsejan qué debe hacerse. Es mejor en enfermedades serias tener una predicción confiable que una fe ciega. Aunque fe, ritos y plegarias ayuden.
Fecha de publicación original: 11 de julio de 2014
