Efímero significa etimológicamente lo que pasa y desaparece en un día. Desde ese punto de vista el estetoscopio está lejos de ser efímero: hace casi doscientos años acompaña fielmente al médico que diagnostica. Pero una reciente nota de la BBC (24 de enero, 2014) cita un artículo de la revista Global Heart (Nelson y Narula, Global Heart, diciembre 2013 vol 8: 287-288) proponiendo que debe ser reemplazado por instrumentos manuales de ultrasonido. Como todos, pacientes y médicos, debemos resistir un nada efímero y costoso tsunami de innovaciones tecnológicas en nuestro sistema de salud conviene discutir el tema. Hago notar además que la propuesta se hace para países de bajo y mediano ingreso económico lo que subraya la importancia del tema para países como el nuestro. Colombia es considerada de ingreso medio alto. Entonces somos clase media alta entre las naciones del mundo pero quizás no debemos malgastar nuestros recursos de salud en ecógrafos personales para nuestros médicos.
El estetoscopio fue inventado por un genial médico, René-Teófilo-Jacinto Laennec, católico practicante (Enciclopedia Católica, 1913) que se tomaba en serio lo del pudor como vamos a ver. Además su padre quiso disuadirlo de estudiar medicina y durante un tiempo se dedicó a tomar largos paseos por los bosques y escribir poesía. Creo que estos detalles de creatividad y gusto por el silencio son importantes para entender su pensamiento clínico. En 1819 publica su obra maestra Sobre la auscultación mediada o tratado del diagnóstico de las enfermedades de los pulmones y el corazón. En ella narra su invención del estetoscopio en 1816.
Tuvo que examinar una joven mujer obesa con síntomas de patología cardíaca. La percusión con los dedos del médico y la auscultación directa en la pared del tórax eran inadmisibles, palabras de Laennec, por la edad y sexo de la paciente. Recordó en ese momento como los niños en sus juegos eran capaces de escuchar suaves frotecitos a través de pequeñas ramas de madera. Tomó un manojo de hojas de papel haciendo un cilindro con ellas que pudo colocar sobre el pecho de la joven. Se alegró al encontrar sorpresivamente que podía así “percibir de manera clara las acciones del corazón” sin poner su pabellón auricular sobre la piel. Perfeccionó el instrumento, en sus inicios un hueco cilindro rígido de madera, describiendo los hallazgos semiológicos clásicos de la enfermedad pulmonar (crepitaciones, roncos, etc.). El estetoscopio se popularizó rápidamente como el primer y único medio para diagnosticar la enfermedad más allá de los sentidos naturales del médico. En aquellos tiempos hubo estetoscopistas que se especializaron en el uso del nuevo instrumento. Como ahora hay radiólogos, ecografistas y especialistas en medicina nuclear pues en los dos últimos siglos se han desarrollado innumerables tecnologías de ayuda diagnóstica.
Pero con el estetoscopio o fonendoscopio de Laennec sobrevino un cambio paradigmático enorme en la práctica clínica. Por primera vez el médico escuchaba el órgano y no al paciente. A todos nos han recordado alguna vez “silencio, que lo estoy auscultando” o “quieto, que le estamos tomando una placa”. Nos convertimos los pacientes en objetos pasivos, callados y quietos, del diagnóstico médico. La medicina cambió para siempre.
Entonces ¿qué problema hay en aceptar una nueva tecnología diagnóstica como los equipos de ultrasonido portátiles y personales? Más allá del costo del aparatico puede haber otro problema de fondo. Volvamos a la auscultación “mediada” en 1819 para comprenderlo. Laennec estaba en una situación de confianza y casi intimidad con aquella joven pudorosa. No había otro médico ni un sistema de salud auditando por encima del hombro aquellos casi secretos sonidos de la víscera enferma. Todo proceso diagnóstico es percepción, imaginación, decisión y constatación. Si a este ejercicio tan sutil y difícil del diagnosticador se integra una foto instantánea de la evidencia, como la imagen preservada de un ecógrafo personal, las reglas de juego cambian. Habrá que considerar la calidad de la imagen, la confiabilidad de la interpretación, aquello que no se vio o no se juzgó importante porque la hipótesis clínica era distinta, etc. Un admirado profesor mío me aconsejaba desconfiar un poco de las radiografías porque ellas salían en dos colores y nada en medicina es blanco y negro.
Precisamente mi prevención con las nuevas tecnologías diagnósticas manuales y personales, cada día más precisas y quizás menos exactas les repito a mis estudiantes, es que hacen creer al médico, al paciente y la sociedad que todo en medicina es blanco o negro. Que la incertidumbre desaparece con la tecnología. La vicepresidenta de la Sociedad Cardiovascular Británica dice en la nota de la BBC: “En medicina se nos enseña a escuchar e integrar todo con lo que nos dice el paciente. Una imagen no es suficiente. Hay que colocar todo en contexto”. Una máquina no reemplaza la imaginación clínica pues las enfermedades no se ven.
