Lo concreto:
—El problema es estructural y no coyuntural (ha sido el desarrollo del modelo y viene desde gobiernos anteriores).
—El modelo produjo el aumento de la cobertura y hoy el servicio de salud (el que se presta a través de las IPS) es pasablemente aceptable.
—Lo que las EPS manejan es el sistema de aseguramiento, es decir, las sumas que se destinan para que opere el sistema de salud.
—Las sumas destinadas a cubrir los pagos de los servicios de salud que hoy se ofrecen no son suficientes.
—Sí existe, por lo tanto, una crisis en el sistema de salud, pero no en la oferta de servicios sino en la estructura financiera.
—Las deficiencias en lo que propiamente son los servicios de salud son: la falta de cubrimiento en los sectores rurales; la poca atención a la etapa preventiva; y la escasez de personal y la correcta distribución del mismo para optimizar los recursos existentes.
—El problema financiero tiene como componente principal y sistémico la diferencia entre el aporte por capitación que hace el Estado y el gasto que este conlleva —siendo mayor el segundo que el primero—. Es decir, el sistema es deficitario.
—Las EPS cubren ese desfase con su propio capital.
—El gobierno está al día en los pagos del Plan Básico de Salud (lo paga anticipado)
—Se dan inevitablemente retrasos en el pago de partidas pendientes de auditaje o conciliación (COVID, Presupuestos Máximos, y otras).
—Igualmente, existen desfaces o retrasos en los traslados de las EPS a las IPS por las mismas razones, lo cual implica un sobrecosto por parte de los cobros que hacen para cubrir el tiempo que estas últimas deben a su turno financiar con su propio capital (lo cual es un sobrecosto para el sistema como un todo)
—Además de los déficits o desfaces del sistema tal como opera, la corrección de las falencias mencionadas y los atrasos acumulados requieren recursos adicionales.
—En el actual presupuesto se aumentó en 25% el del sector salud, con 16.2 % en el aporte por capitación.
—Se hicieron adiciones presupuestales y se incluyó en el Plan de Desarrollo la cancelación de sumas atrasadas de anteriores gobiernos.
Otras consideraciones:
—Es obvio e inevitable que todos los estamentos vinculados y dependientes de la existencia de la EPS estén interesados y defiendan su supervivencia; el afirmar que lo que defienden es ‘la salud de los colombianos’ tiene algo de falacia. La vocería que ejercen tiene intereses creados.
—El manejo de más 100 billones de pesos no solo da utilidades sino poder (como en el Estado: de contratación, de empleos, etc.).
—Beneficios adicionales existen con los vínculos, especialmente con los grupos económicos y las aseguradoras.
—Las EPS son solo el intermediario para trasladar los recursos que otros (Estado, trabajadores, empresas) destinan a los servicios de salud. No tienen que ver con la prestación del servicio propiamente.
—No hay razón ni argumento para sostener que el Estado no podría responder por la cantidad de movimientos que ese manejo implica.
El problema es estructural y no coyuntural (ha sido el desarrollo del modelo y viene desde gobiernos anteriores).
—Si el Estado no pudiera manejar un sistema como este no podría ni cobrar impuestos, ni invertir en Policía, ni en Defensa, ni en educación, ni en ninguna de las responsabilidades que tiene iguales o mayores que lo que esa representaría
—La estructura actual no se subsana simplemente con mayores recursos (mayor capitación) porque la tendencia a un mayor costo es una espiral creciente (más inclusión, mayor envejecimiento, etc.)
—Es claro que si la tendencia es hacia la disminución del margen entre el ingreso y la prestación del servicio siempre se acabará llegando a una situación deficitaria.
—A menos que la obligación de quien paga sea absoluta y los recursos sin restricción ni límite, la crisis recurrente sería inevitable. Nada se subsana con pasar la EPS que entra en crisis a otra EPS; demora la crisis del sistema aumentando su dimensión. La fórmula para incluir la cantidad de variables que incidirían en el aporte por captación es sumamente compleja; y requeriría modificaciones o ajustes a medida que el sistema mismo evoluciona.
Conclusiones:
—Lo que realmente se discute es dónde y cómo se manejan los recursos del sector y no los temas del servicio de salud.
—Hay un aspecto ideológico en relación con la delegación o no de la responsabilidad del Estado en los entes privados.
—Lo más pertinente sería la comparación costo-resultado para escoger el mejor sistema.
—Tendría que probarse que es superior a todos los otros para que valga la pena reivindicarlo; no basta con decir que es la construcción de treinta años.
—La incidencia de la ideología es secundaria, pero es clara en lo que ha sido orientación: se montó en el momento de la ideologización del modelo neoliberal alrededor de las ‘bondades’ de las privatizaciones bajo el Gobierno Gaviria (por eso lo reivindica tratando de defender que no todo fue malo en esa gestión).
—Excepto algún parecido con el modelo chileno, nuestro sistema es único en el mundo.
—Entre los conocidos de los países más desarrollados, prácticamente todos —excepto los Estados Unidos— son sistemas de responsabilidad directa estatal (España, Inglaterra, Italia, Francia, etc.). El sistema norteamericano es diferente, ese sí por razones ideológicas, no por razones de eficiencia.
—El costo global en salud Americano es más alto que en esos países.
—Los mayores debates allá son justamente porque es un sistema insatisfactorio desde el punto de vista de equidad social; son intentos de corregir las deficiencias del sistema que lo hacen más caro y por eso la ‘guerra’ de los Medicare y Obamacare.
—No es la propuesta gubernamental la que padece de un sesgo ideológico: la defensa de la delegación en las EPS si lo es en los principios que defiende (la bondad de la libre competencia) y en los argumentos como que el sector privado es más eficiente y menos corrupto que el sector público, lo cual no necesariamente es cierto en lo primero (puede serlo a veces sí y a veces no) y es falso en lo segundo (pues siempre el beneficiario final son los particulares).
