Por supuesto no nos referimos a “tocar” el paciente más allá de los estrictos límites que establecen la ética y los códigos legales que regulan la conducta clínica. Queremos discutir una hoy frecuente experiencia de los pacientes en nuestros hospitales y consultorios: se les hace un diagnóstico médico sin un adecuado examen físico. En alguna ocasión en otro país estuve hospitalizado por una semana en una unidad especializada para control del dolor y recuerdo con precisión que durante esos días no sentí las manos de ningún interno, residente o profesor sobre mi piel. Se dan muchas explicaciones al fenómeno refiriéndose siempre a la falta de tiempo en nuestros sistemas de salud. Más bien creo que el problema radica en nuestra dependencia exagerada de la tecnología médica, tendencia que se inició hace dos siglos y se aceleró dramáticamente en los últimos cuarenta años. No defiendo ni mucho menos una posición antitecnológica pero opino que hemos perdido mucho de aquella larga tradición médica que los antiguos hipocráticos llamaban el Arte.
Hace poco se publicó una revisión de este problema (Medscape, Kaiser Health News y The Washington Post, 20 de mayo, 2014) dando noticia del esfuerzo que hacen algunas escuelas de medicina norteamericanas para enfrentarlo. También en nuestro país varias facultades han invertido considerables recursos económicos en hospitales simulados para enseñar a los estudiantes las habilidades necesarias para un buen examen físico del paciente. ¿Por qué hospitales simulados? Porque en nuestros sistemas de salud los centros asistenciales universitarios son cada vez más escasos y mal financiados. Además nuestro paciente actual es reacio a ayudar a un joven estudiante a aprender su Arte. Lo paradójico del hospital simulado es usar la tecnología (videos, robots) para enseñar al médico habilidades no tecnológicas.
Ya veremos los resultados de estas iniciativas pero quizás la solución más profunda sería meditar un poco más en el papel de los instrumentos médicos en el acto clínico diagnóstico. La enfermedad no es un objeto que vemos a través de un microscopio, equipo de rayos X, escanógrafo o resonador magnético. La enfermedad es una decisión clínica que tomamos ayudados con diversos instrumentos tecnológicos. Sería poner la carreta delante del caballo, como se dice en inglés, depender de esos instrumentos. Salvatore Mangione, profesor del Colegio Médico Jefferson de Philadelphia, afirma: “He visto muchos casos en los que la tecnología, sin ser dirigida por correctas habilidades clínicas, conduce a los médicos por una senda de más y más pruebas diagnósticas donde al final espera un cirujano, abogado o servicio funerario”. Duras palabras que nos hacen pensar lo importante que es independizar el acto médico diagnóstico de la sola tecnología rampante. El examen físico individual y personal del paciente podría liberarnos un poco de esa costosa esclavitud. Pero a los jóvenes estudiantes de medicina les queda difícil aprender esas habilidades clásicas (observar, palpar, percutir, auscultar, etc.) por falta de instituciones hospitalarias universitarias, falta de tiempo, falta de pacientes reales que se dejen examinar sin problema, falta de profesores mayores que se han retirado o fallecido. Además nuestros perversos sistemas de salud contemporáneos privilegian un médico funcionario. Si su médico no le hace un buen examen físico durante la consulta es probable que no lo haga porque nunca lo aprendió como se debe aprender. Adicionalmente el sistema lo hace llenar papeles y papeles más que estudiar al paciente en detalle.
Una de las mejores escuelas de medicina del mundo, Stanford en California, se ha visto en la necesidad de implementar una lista de veinticinco habilidades diagnósticas esenciales que el estudiante de medicina debe aprender. Se le ha llamado Stanford Medicine 25. Incluye cosas como palpación de nódulos linfáticos agrandados distinguiendo ganglios positivos para malignidad, evaluar la marcha del paciente buscando enfermedades neurológicas, examen de la lengua, palpación de la glándula tiroides, evaluación del tamaño y dolor hepático, clasificación de temblores y tics, examen de las uñas, etc. Triste es reconocer que muchos de nuestros estudiantes no aprenden eso en la facultad. Esta tendencia comenzó hace unos doscientos años y se nos fue saliendo de las manos. O la industria biomédica nos fue sacando de las manos, ojos y oídos la habilidad de hacer diagnósticos.
Y todo se inició con grandes adelantos en la medicina: Laennec inventó el estetoscopio y por primera vez se colocó un instrumento entre el paciente y el médico. La tendencia siguió con el laboratorio clínico, la radiología, el electrocardiograma, el ecocardiograma, la resonancia magnética, etc. Todo muy bueno y útil pero nos volvimos esclavos de la tecnología perdiendo aquel Arte diagnóstico clásico. Podríamos preguntar hoy a la medicina parafraseando a Neruda en su poema Alturas de Macchu Picchu: Aparato sobre aparato, ¿dónde está el hombre? Tocar al paciente nos podría devolver un poquito el hombre enfermo. Y las manos son milagrosas, decían los abuelos.
