Qué difícil acertar en este caso con respecto al uso de la hidroxicloroquina (abreviado, HCQ) para el tratamiento de la COVID-19. Lo más procedente será esperar que los estudios, más que los estudiosos, nos den la respuesta, y que no sigamos en el camino de la incertidumbre y las conjeturas. Para construir la evidencia clínica son necesarias la investigación, la paciencia y la prudencia. Hay más de 100 estudios en curso en los que la HCQ se evalúa como tratamiento para la COVID-19. Pero hay dos que han llamado la atención en estos días, dado las organizaciones que los adelantan y lo grande de los mismos. Estos son, el estudio Recovery, de la Universidad de Oxford en el Reino Unido y otras instituciones; y el estudio Solidarity, de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
En un comunicado, Peter Horby y Martin Landray, investigadores principales del estudio Recovery, afirman: “este estudio es actualmente el ensayo controlado aleatorizado más grande de HCQ para la COVID-19, pero aún no es lo suficientemente grande como para detectar (o descartar) efectos moderados pero importantes del tratamiento”. Y son claros, el estudio continua: “el Comité de Monitoreo de Datos no vio ninguna razón convincente para suspender el reclutamiento por razones de seguridad y recomendó que el ensayo continúe” (ver).
Por el contrario, la OMS suspendió la HCQ del estudio Solidarity. Decisión prudente y, pareciera, transitoria. Se basó principalmente en los resultados del estudio observacional de Mehra y colaboradores (Lancet, 2020, Mayo 22), en el cual se observó un riesgo significativo de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con COVID-19 que recibieron HCQ. Estos autores utilizaron un registro multinacional para llevar a cabo los análisis. Ese mismo registro les había previamente permitido a los autores publicar que “la enfermedad cardiovascular subyacente se asocia con un mayor riesgo de muerte intrahospitalaria en pacientes COVID-19 (N Engl J Med. 2020 Mayo 1).
Valdría la pena preguntarse si estas dos publicaciones son fragmentadas; es decir, el estudio observacional se partió en porciones que se publicaron como artículos independientes en diferentes revistas. En palabras de los autores, el estudio publicado en Lancet debe ser interpretado con cautela. "Debido al diseño del estudio observacional, no se puede excluir la posibilidad de factores de confusión no medidos. (...) Una relación de causa y efecto entre la HCQ y la supervivencia no debe inferirse. Se requieren ensayos clínicos aleatorizados antes de poder llegar a alguna conclusión. Tampoco se estableció si la asociación de mayor riesgo de muerte en el hospital estuvo directamente relacionada con el riesgo cardiovascular, ni tampoco realizamos un análisis de dosis-respuesta del fármaco con los riesgos observados", afirman los autores.
La decisión de la OMS tiene un impacto grande en quienes la asumen como definitiva e infalible. Y no lo es. Ni la decisión, ni la OMS. No sobra recordar antecedentes como la inadecuada recomendación del uso del oseltamivir para el tratamiento de la infección viral H1N1, o la demora en la toma de decisiones simples e importantes como fueron el distanciamiento y el uso del tapabocas para la prevención del contagio por SARS-CoV-2.
La OMS tomó la decisión más sencilla, pero que ha hecho pensar a muchos que la HCQ no solo no es eficaz para la COVID-19 sino que es peligrosísima. Interpretación que puede, a su vez, ser delicada porque, en realidad, no es así. Existen millones de personas con enfermedades autoinmunes, tales como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico y el síndrome de Sjögren, entre otras, que toman HCQ a dosis distintas a las que se usan en la COVID-19 pero por períodos de tiempo muy prolongado, con una buena tolerabilidad. No hay ningún medicamento que no tenga efectos secundarios adversos. Ni el mismo acetaminofén, el medicamento más formulado y que toman millones de personas diariamente para el dolor, se salva. En efecto, los médicos sabemos que el acetaminofén puede producir reacciones dermatológicas, hepáticas y renales gravísimas, pero rarísimas.
La COVID-19 es una enfermedad en donde varias fases se sobreponen a lo largo de la misma. Estas fases son el resultado de mecanismos inmunológicos diversos. Por lo tanto, cualquier tratamiento que se evalué en estos pacientes debe considerar tanto el tipo de paciente, para la minimización de los riesgos potenciales, como el momento de la evolución de la enfermedad en la que se administre dicho medicamento.
Adicionalmente, así como no siempre la inferencia estadística es la misma inferencia biológica, es muy distinto dar una recomendación para tratar una enfermedad que la necesidad de investigar para conocer mejor dicha enfermedad. En este sentido, la Asociación Colombiana de Infectología es clara y oportuna: “sugiere no usar en la practica clínica HCQ o cloroquina en pacientes con COVID-19. Solo se considerará su uso en experimento clínico aprobado”. Bienvenida la investigación, la paciencia y la prudencia. ¿Y si lo más probable no lo es?
