Indolentes en el sentido que no conmueven, no. Indolentes en el sentido etimológico que no sienten dolor, tampoco. Indolentes en el sentido de flojos, sí. Y flojos en el sentido de presentar poca actividad. Hay cánceres que tienen pocas posibilidades de progresar y causar la muerte del paciente. A esto nos referimos con el título “Cánceres indolentes”. Nótese el plural cánceres: no existe “el Cáncer”, hay muchos tipos de cánceres y algunos de ellos van a presentar una evolución lenta en el tiempo sin mayor peligro para los pacientes. Por lo tanto un tratamiento quirúrgico o farmacológico agresivo puede llevar a mayores problemas. Esta es la idea central de un importante artículo publicado por la Asociación Americana de Medicina a finales de julio (JAMA Network, en red el 29 de julio de 2013). El texto discute el diagnóstico y tratamiento exagerado de algunos tipos de cáncer y da a conocer recomendaciones sobre estos problemas del Instituto Nacional de Cáncer de EE. UU. Suscitó múltiples comentarios en la prensa general y científica de las últimas semanas.
Gran parte del problema radica en el uso de la palabra cáncer en el lenguaje común y corriente. Término que para muchos significa siempre hemorragia, dolor, hospitalización y muerte. La mayoría de las personas desconoce otra palabra para este tipo de enfermedades. No es de uso frecuente el término neoplasia que significa literalmente nuevo crecimiento, de células o tejidos, y puede ser benigna o maligna, de crecimiento lento o diseminación rápida. El artículo propone cambiar la palabra cáncer por lesión en algunos casos. Y recomienda la nueva sigla IDLE, en inglés lesión indolente de origen epitelial, para ciertas patologías neoplásicas que antes han sido llamadas cáncer o carcinoma. Por ejemplo algunos “cánceres” de tiroides y próstata, algunos casos de carcinoma-in-situ de mama y otros.
¿Qué se debe hacer en esos casos? Probablemente lo más apropiado sería vigilancia expectante y no realizar cirugías o tratamientos excesivos con posibles complicaciones. No es una decisión fácil, debe apoyarse en la mejor evidencia y contar con el consentimiento informado del paciente. No podemos caer en lo que nuestros papás y abuelos decían: doctor no me diga que tengo, corte si tiene que cortar, etc. Ser paciente pasivo es un grave peligro en enfermedades crónicas como las neoplásicas.
El Instituto Nacional de Cáncer de EE. UU. hace varias recomendaciones para enfrentar el problema. Primero, los medios de comunicación deben sensibilizar al público sobre excesos diagnósticos y terapéuticos en oncología. Analizando las curvas demográficas del carcinoma de próstata, por ejemplo, debemos reconocer que los diagnósticos han crecido de manera constante y la mortalidad no ha cambiado mucho. Quizás estamos diagnosticando hoy muchos cánceres de próstata que no causan la muerte del paciente. Y probablemente estas neoplasias de comportamiento relativamente benigno están siendo tratadas agresiva y exageradamente con aumento de complicaciones y costos.
La segunda recomendación del Instituto es cambiar la terminología médica. Por ejemplo, el carcinoma ductal in situ de mama y la neoplasia intraepitelial de alto grado en próstata no se deben asociar a la denominación cáncer. Son términos técnicos que frecuentemente solo el patólogo entiende a cabalidad pero usted como paciente debe pedir información detallada y clara sobre lo encontrado en la biopsia. Además, tranquilícese, biopsia no significa siempre cáncer como frecuentemente pensamos. Y lo de biopsia positiva o negativa tiene matices. Pregunte, averigüe, infórmese.
El Instituto también recomienda que se sigan investigando las condiciones premalignas. Sugiere que se organicen registros de población que sigan estos casos en el tiempo para conocer su evolución. Sugiere también nuevas pruebas genéticas y biomoleculares para distinguir cuales neoplasias tempranas van a presentar un comportamiento agresivo e invasivo. Hay mucho que investigar en la población y en el laboratorio de biología molecular. También debemos mitigar el sobrediagnóstico de cáncer. La lucha contra el cáncer no debe centrarse exclusivamente en la pesca de lesiones tempranas porque muchas de ellas no van a progresar más allá.
La última sugerencia me parece la más interesante y profunda: debemos cambiar nuestro modelo de qué es y cómo progresa el cáncer. El padre de la patología contemporánea Rudolph Virchow (1821-1902) nos legó un concepto que nos ha esclavizado: la enfermedad se fundamenta en células enfermas y de cierta forma no es todo el organismo quien enferma sino solo sus células. La publicación de JAMA termina subrayando que por el contrario debemos investigar las circunstancias biológicas que rodean la célula neoplásica. El Dr. Varmus, director del Instituto Nacional de Cáncer, resume bien la situación en una entrevista con el New York Times (29 de julio, 2013): “Nos vamos alejando de esa forma de pensar anterior cuando la presencia de una célula cancerosa significaba que íbamos a morir de cáncer”. Los cánceres no son solo problema de células enfermas y el bisturí no es la única solución.
