Innumerables veces se me han acercado personas que me piden: Por favor, doctor, ¿me lee este examen? Empleadas domésticas, parientes de estas empleadas, taxistas, conocidos cercanos y lejanos me han solicitado lo mismo. A mis estudiantes les sugiero una respuesta corta que aunque verdadera puede parecer grosera: Señor o señora, yo como médico no leo exámenes, leo pacientes. Reconozco que nunca por cobardía social he respondido así y la mayoría de las veces doy una lectura rápida a los resultados con una explicación somera de ellos. A fin de cuentas quienes me hacen esa solicitud ni son mis pacientes ni yo el médico que pidió los exámenes pero merecen cortesía. El problema es el peligro que conlleva esa amabilidad.
Por prudencia y sentido común en medicina todo resultado de imágenes o laboratorio debe interpretarse en el contexto de la historia clínica, el examen físico y los resultados anteriores del paciente. Además debe conocerse qué se está buscando y para qué. Todo diagnóstico es una hipótesis de trabajo y debe llevar a una decisión clínica compartida por médico y paciente: se hará esto, se hará aquello o no se hará nada, caso por caso. Por supuesto esto es un difícil proceso donde intervienen variables tan sutiles como la educación del paciente, el estilo del médico, etc. Además la legislación y el sistema de salud aumentan su complejidad.
La administración Obama, como nuestro país, está inmersa en una ardua y politizada reforma al sistema de salud. Debemos aprender de lo que ocurre por allá pues recordando que los médicos y cirujanos fuimos barberos por varios siglos: cuando veas las barbas de tu vecino afeitar pon las tuyas en remojo. Covarrubias (1611) explica este clásico refrán así: “si vemos seguirse algún daño a los que son de nuestra condición y trato, devemos temer que otro día avrá de acontecer por nosotros y prevenirnos para que el golpe no sea tan recio” Así que ojo.
El Washington Post informa esta semana: “Nueva ley permite que los pacientes accedan a los resultados de laboratorio sin pedir autorización de su médico personal” (3 de febrero, 2014). Parece una encomiable decisión liberal, demócrata en todo sentido e inofensiva. Pero tiene sus peligros. ¿No será que se habilita al paciente para tomar decisiones incorrectas o apresuradas con esa información?
Supongo que muchos ciudadanos, sobretodo aquellos con mentalidad conspirativa, pensarán que poner trabas al libre flujo de la información médica estimula un estilo paternalista y autoritario en los médicos. Y quizás sí. Pero pensemos en lo peligroso de tomar una decisión, preocuparme o no parar bolas al asunto, basándonos en un numérico pero discutible resultado de laboratorio. Por ejemplo, un nivel elevado de antígeno carcinoembrionario, CEA, o antígeno prostático específico, PSA. Partamos de la realidad que no podemos esperar de todos los ciudadanos el conocer qué es CEA o PSA. ¿Lo sabe Ud. con certeza?
La decisión de la administración norteamericana se basa en algunas investigaciones (Arch Intern Med. 2009 Jun 22;169(12):1123-9) mostrando que hasta el 7% de resultados anormales, según el Post, no llegan al paciente. Esto por supuesto podría mejorar, se dice, con la historia médica electrónica que es otro pilar de la “Obamacare” (reforma a la salud de Obama). El computador podría señalar con un punto rojo, una bandera o un emoticono todo resultado anormal. Probablemente no sabríamos que hacer con esa información pero el problema es más profundo y casi epistemológico: ¿qué es un resultado anormal de laboratorio?
Hace casi cuarenta años Galen (¡no Galeno quien no pensaba así!) y Gambino publicaron un libro clásico de medicina diagnóstica: “Más allá de la normalidad: valor predictivo y eficiencia del diagnóstico médico”. No puedo exagerar lo importante de este texto en mi educación y la de otros jóvenes patólogos clínicos de aquel entonces. La tesis principal del libro se puede resumir así: ya que la palabra normal tiene tantas acepciones en el lenguaje usual, debe evitarse su uso en el discurso médico. O como he afirmado muchas veces no hay nadie normal. Hasta podemos decir que hay personas más normales que otras pero no hay nadie absolutamente y permanentemente normal en todas las medidas de laboratorio. Lo normal depende del contexto biológico de lo que medimos. Algo así como un principio de incertidumbre de Heisenberg para la medicina.
Entonces, si no podemos afirmar con absoluta certeza hasta donde llega lo normal de una medida, ¿qué hacemos con un resultado “anormal”? Créame, si a usted le dieran todos sus resultados de laboratorio no sabría que decisión tomar con todos esos números. Y quizás el médico tampoco. He ahí lo difícil de la medicina. No pida simplemente que le lean un resultado de laboratorio, pida que se lo expliquen. Las computadoras son malas explicando, los médicos algo mejor y debemos intentarlo.
