Es imposible construir un sistema público de salud que atienda en forma plena las expectativas de todos los usuarios, los proveedores de bienes y servicios para el sistema y las posibilidades objetivas del fisco. Por esta razón conviene evaluar los sistemas con indicadores apropiados durante un horizonte de tiempo amplio y promover conductas que busquen mejoras en la vida de los pacientes a costos razonables. Se debe hacer seguimiento riguroso a la expectativa de vida al nacer, la mortalidad, la incidencia de enfermedades como hipertensión, diabetes, obesidad, cáncer, impacto de nuevas terapias y diagnóstico temprano, etc., y la evolución de peso y presión arterial. Los cambios demográficos, el aumento en expectativa de vida y la inclinación a la vida sedentaria como consecuencia de la mecanización de procesos de producción y distribución de bienes y servicios tendrán impacto negativo en el costo de la salud; por esta razón es preciso incidir en la conducta de la gente para mitigar riesgos y abaratar el servicio.
En general, los países del primer mundo registran valores similares para las variables relevantes, pero el costo en Estados Unidos, donde se origina buena parte de la innovación, al menos hasta hoy, es mucho mayor como proporción del PIB, a pesar de ser el país desarrollado con mayor población. En contraste, en Europa, Canadá, Australia y Japón el acceso es universal y el costo es menor, porque el acceso a los tratamientos está sujeto a procesos de control, con autorización previa, y los precios son controlados por el Estado, con perspectiva de reducción en el tiempo. En esos países hay precios de referencia; por lo general el más alto para cualquier producto es su precio en el momento de presentarlo al mercado, dado que no hay ajustes por inflación. Además, la aprobación de un mayor precio para otorgar reembolso por una medicina requiere comprobación mediante procesos apropiados y confirmación clínica de que su efecto terapéutico es superior a las otras opciones existentes. Esto no quiere decir que el costo del producto no sea reembolsable; significa más bien que si el reembolso es aprobado, el valor correspondiente será inferior al precio del producto de máxima eficacia, y su información para prescribir reflejará los datos de eficacia comparativa. Además la promoción de los medicamentos está sujeta a rígidos controles.
En contraste, en Estados Unidos, siempre que se divulgue lo aprobado, se puede usar cualquier medio para el mercadeo, incluida la publicidad directa a los pacientes. Los precios son libres: aunque el productor tiende a fijarlos con base en el mercado, los precios se pueden ajustar como se quiera; en general, esos ajustes han sido por encima de la tasa de inflación. y el acceso a los medicamentos y tratamientos es más flexible que en Europa. Para que un producto entre a Medicare, sistema que cubre a todos los mayores de 65 años, se requiere la obtención de un código, acompañada de un proceso de registro meramente burocrático: una vez el código es otorgado, el precio del producto o tratamiento se puede reembolsar. Los otros operadores o aseguradoras normalmente esperan este código para aceptar los productos en sus formularios y poder extender su uso a todos los pacientes. Hasta ahora no ha sido necesario, en general, demostrar superioridad frente a otras opciones existentes, bajo la premisa de que el Estado no puede tomar decisiones que corresponden a un individuo o a su médico. En consecuencia, solo los niños de familias por debajo del ingreso de supervivencia (alrededor de 13 mil dólares por año) y los adultos mayores de 65 años tienen protección automática. Para el resto de la población el acceso al sistema público se limita a situaciones de emergencia, pero cabe la posibilidad de contratar pólizas privadas, con diferentes copagos y coberturas, que distribuyen entre una población numerosa el impacto económico de materializarse un riesgo.
El resultado económico de los sistemas de salud pública con control central podría llevar a calificarlos como más efectivos. Sin embargo, esta conclusión admite discusión. En primer lugar, todos los demás países se benefician de los avances científicos logrados en Estados Unidos, con recursos del National Institute of Health, de la National Science Foundation y de las universidades, muchas de ellas públicas. El acceso universal está garantizado en la mayoría de los países solo para los ciudadanos o residentes legítimos del país o refugiados aceptados en forma legal. El beneficio cubre hospitalizaciones y diagnóstico. Los tratamientos con medicamentos y las visitas a los médicos tienen copagos que se han ido incrementando con el tiempo. El sistema de salud es intensivo en mano de obra, médicos, enfermeras, terapistas, dietistas, laboratoristas, etc. En los sistemas de corte europeo todos los trabajadores de la salud son empleados del gobierno, sindicalizados, con remuneración comparativamente baja y mucha estabilidad laboral; en general, en Estados Unidos la práctica es privada. Se anota que tanto en Estados Unidos como en Europa los pagos de las compañías a los profesionales de salud están severamente restringidos: deben ser publicados, aprobados por las instituciones y solamente vinculados con eventos de carácter científico.
Otra diferencia importante es el seguro para proteger a los profesionales de posibles costos por condenas judiciales como consecuencia de errores, obligatorio y muy costoso en Estados Unidos, donde además no existe límite superior para las demandas. En los otros países este seguro es más barato; lo provee el Estado y las demandas por responsabilidad profesional tienen límites. Además, como los pacientes tienen garantizado un tratamiento, el control no necesariamente conduce a mitigar hábitos de conducta contraproducentes, que pueden tener raíces culturales, como la ingesta habitual de comida chatarra, la falta de ejercicio, el tabaquismo, el abuso de bebidas embriagantes y demás prácticas malsanas. De hecho, el sedentarismo en la población infantil, el impacto del uso abusivo de videojuegos, y la circunstancia de que ambos padres trabajan y no pueden supervisar la conducta de los menores en horas hábiles son elementos que facilitan el aumento en índices de obesidad en la población joven en todos los países. Lo cierto es que el asunto requiere honda reflexión en todo el mundo: no hay solución adecuada porque la eficacia de lo ejecutado en el presente puede incluso causar un gasto adicional enorme en el largo plazo.
El sistema público que impulsó el presidente Barack Obama en EE.UU. volverá los servicios de salud aún más costosos como proporción del PIB en ese país, porque incorpora nuevos beneficiarios que antes no tenían cobertura y cuyos hábitos no cumplen con las condiciones de un estilo de vida sano. Además quedaron sin modificación alguna asuntos que la requerían. Así, evitó roces con los abogados litigantes y no abordó los procesos por responsabilidad profesional derivada de errores en la práctica de las profesiones de servicios de salud; también mantuvo la exclusividad de las aseguradoras por cada uno de los cincuenta estados, como consecuencia de lo cual los conjuntos de pacientes se construyen por estado y sobre la base de la población total, lo cual encarece primas y subsidios en estados pobres y pequeños Es ingenuo pretender que quien no tenía seguro porque no podía pagar antes pueda ahora hacerlo indefectiblemente: la evidencia apunta a aumento enorme en los subsidios. El resultado natural es que las primas aumentan para todos los beneficiarios del sistema. El propósito de aumentar la cobertura es laudable pero es necesario estudiar maneras de reducir el costo a partir de adoptar conductas conducentes a proteger la salud y mejorar los procesos para evitar abusos. Solo así se podrá mitigar el impacto de nuevas tecnologías, que mejorarán el resultado pero cuyo desarrollo tiene costos crecientes.
Desde la perspectiva política siempre se hace publicidad al acceso universal como solución, pero se omite mencionar que en los países donde hay control central la mayoría de las empresas privadas ofrecen seguros médicos suplementarios de carácter privado, como mecanismo para atraer gente con talento y evitar pérdida de tiempo y productividad por cuenta de las gestiones necesarias para hacer efectiva la cobertura. No tiene sentido una incapacidad de varios meses por cuenta de una lista de espera. Además en los países donde hay control central las empresas farmacéuticas han perdido papel en forma sostenida: se han desdibujado, integrado con otras o desaparecido empresas como Knoll, Hoecsht, Schering en Alemania, Rhone Poulanc y Rousell en Francia, Smith Kline-Wellcome en Inglaterra, Astra en Suecia, que se integró con Zeneca de Inglaterra etc. Las restricciones pueden generar obstáculos para la innovación y la diferenciación en el mercado, con perjuicio para todos en el largo plazo.
Quizá la mejor fórmula es, como hoy en Colombia, la coexistencia de dos sistemas, de manera que el Estado cumpla el papel de asegurador básico, y como complemento se preserve como posibilidad lo bueno de la medicina libre, el acceso libre y los precios libres para quienes puedan pagar seguro suplementario. Sin embargo, es preciso establecer incentivos para inducir cambios en el estilo de vida, limitar el alcance del plan para evitar invertir recursos públicos sin propósito, e impulsar la actividad de promoción y prevención desde las entidades aseguradoras. Además es necesario hacer revisión integral de los controles existentes y de las herramientas de seguimiento a los procesos hospitalarios, para mejorar la calidad y evitar riesgo. Los niveles de calidad son buenos en algunas instituciones, pero en la mayoría no existen protocolos para gestión de práctica.
Lo cierto es que el diseño del sistema en Colombia, cuyo punto de partida fue la Ley 100 de 1993, con ponencia de Álvaro Uribe Vélez, concebida desde el alto gobierno con participación de personas con mentes privilegiadas, como Armando Montenegro y los difuntos Ulpiano Ayala y Juan Luis Londoño, supone los beneficios de la competencia en la forma de promover vidas sanas y prevenir enfermedades, pero la realidad ha sido muy diferente: hay pocas Entidades Promotoras, y su foco parece centrarse en el recaudo de los aportes de los afiliados y en el pago correspondiente del Estado por los servicios prestados. Entre tanto la informalidad, que cubre a la mitad de la población activa y, por ende, reduce en forma significativa la base de aportantes, la ineficacia en el seguimiento al desenvolvimiento de la salud de la población, la mala gestión de las Instituciones Prestadoras propiedad del Estado, la escasa discusión sobre la ética relevante al ejercicio de las profesiones vinculadas a la prestación de los servicios y la audacia de algunos laboratorios que han abusado del sistema ponen en entredicho la sostenibilidad del sistema. Es curioso que durante los siete años en que Álvaro Uribe mantuvo a Diego Palacio en la cartera de Protección Social no se logró avance significativo en la materialización de los propósitos del sistema. El Ministro Alejandro Gaviria ha dado batallas para mejorar su funcionamiento, pero no ha enfrentado la politización de la Superintendencia desde la salida de Gustavo Morales, sacrificado sin motivo claro, ni el populismo franco y abierto de la Ley Estatutaria, cocinada desde el legislador con propósitos electoreros. Esta norma conlleva alto riesgo de aumento significativo en los costos sin mejoras correlativas en los indicadores. La población está en proceso de envejecer, con el aumento correspondiente en los costos, y sin el aporte de la mitad de la población. No se hace suficiente en materia de prevención porque no hay verdadera promoción, la restricción fiscal hace imposible aumentar el esfuerzo público en los próximos años, y el sistema, a pesar de sus evidentes resultados, está desprestigiado. Los logros de Gaviria son muy importantes, pero no son suficientes para el rescate. El éxito en cobertura trae problemas y el país no está preparado para enfrentarlos. Urge revisar a fondo el sistema para evitar un descalabro grave.
