En la edición digital del 27 de enero de este año, la revista Semana divulgó el discurso que Alejandro Gaviria, Ministro de Salud y Protección Social, impartió a un grupo de estudiantes de la Universidad de los Andes que se graduaban en la profesión médica.
Las reflexiones son hechas, tal como se autodefine el Ministro, desde la postura de un "economista escéptico", y el énfasis está puesto en la complejidad y deshumanización del sistema de salud colombiano y lo que esto significa para quienes van a ejercer la profesión médica.
En tanto médicos y profesores de la carrera de medicina de la Universidad Nacional de Colombia, en la cual hemos estado aportando desde hace muchos años en la tarea de formar profesionales en medicina, nos sentimos convocados a interpelar y dialogar con estas reflexiones del Ministro de Salud, buscando abrir un debate público amplio sobre el complejo contexto de la práctica médica en el país.
Sin duda, el discurso del Ministro es sobrio, sesudo y ameno, escrito coloquialmente para ser leído ante un público que espera cierta profundidad en la reflexión pero también fluidez en la forma y brevedad en la extensión. El texto se organiza de manera inteligente centrado en la idea de la complejidad del accionar en el sector salud y, como ejercicio retórico, se construye de cara a un público médico-clínico, de orientación individual y vocación técnico-científica.
Para dialogar adecuadamente con las ideas del Ministro, acudimos a reflexionar del mismo modo a como lo hace en su discurso, razón por la cual haremos referencia a las cinco complejidades que él propone, no sin antes hacer una breve consideración de carácter general.
El contexto determina
Antes de abordar cada uno de los puntos, consideramos que vale la pena indicar que el ministro Gaviria termina cayendo en un lugar común, defendido por muchos, al insistir en la idea individualista de que el buen comportamiento de los médicos (y de los economistas) garantiza la misión de cada profesión, como si esto dependiera de la sola voluntad de las personas, cuando la realidad muestra que los contextos en que se desarrolla la práctica profesional son fundamentales y algunos de ellos son más favorables para el buen ejercicio profesional que otros, comenzando por la estructura de los sistemas de salud.
Cabe señalar que, en Colombia, la forma como opera el aseguramiento en el sistema de salud ha sido muy desfavorable para el buen ejercicio de la profesión médica, debido a las formas flexibles de contratación, al control lucrativo del ejercicio médico en términos de manejo de tiempos, disponibilidad de medicamentos y de apoyos clínicos y paraclínicos, y por el inmenso volumen de trabajo que se tiene. Ejercer con autonomía, calidad y humanidad el acto médico en estas condiciones es muy poco probable.
De la complejidad científica
Compartimos con el Ministro que dada la complejidad científica del campo médico, debemos evitar la pretensión del conocimiento total y aceptar nuestra ignorancia, pero consideramos que ella no sólo se debe enfrentar por la vía del llamado a la modestia frente al conocimiento, sino también debe abordarse por la vía de la comprensión de los intereses que entran en juego en la propia empresa científico-técnica. Es decir, la reflexión no debería conducir exclusivamente hacia el compromiso ético de cada profesional sino hacia la comprensión sociológica y económica del saber científico-técnico y a la toma de conciencia política. Resulta esencial, por tanto, advertir que gran parte de la investigación en salud se rige por grandes intereses económicos y está inserta en espinosos entramados de poder.
De otro lado, la complejidad de la salud humana no es solamente del orden biológico. En el orden humano, la biología está inmersa en la maraña de la organización social y la complejidad del campo médico esta, precisamente, en que lo biológico está determinado por lo económico, lo cultural y lo político. Por ello, en la formación médica no basta el conocimiento fisiopatológico. El médico/a requiere lograr una suficiente comprensión de la producción social de la salud y la enfermedad, con todas sus determinaciones, lo que saca a la práctica médica del exclusivo ejercicio clínico.
Compartimos también el planteamiento del Ministro de que existe una afinidad entre médicos y economistas, pero no solamente porque ambos lidiamos con sistemas abiertos y complejos, sino porque en la actualidad la salud depende de la economía. Desde hace varias décadas la racionalidad de la escasez y del costo-beneficio orienta las decisiones en las políticas y sistemas de salud mucho más que cualquier criterio médico. Pero aquí es clave comprender, para aumentar la complejidad, que el sistema sanitario no sólo padece de escasez, de modo abstracto, sino de un inclemente proceso de extracción de rentas por parte de muchos agentes. Y frente a esto, la economía está haciendo muy poco.
De la complejidad administrativa
No es que la salud se haya tornado en todas partes un derecho de manera arbitraria. Se trata de un pacto político global expresado en el acta de constitución de la Organización Mundial de la Salud en 1946 y de la Declaración Universal de los Derechos Humanos en 1948. Y como lo dice muy bien el Ministro, esto determina que el acceso no puede depender de la capacidad de pago, en tanto su garantía es para todos y todas sin ningún tipo de discriminación incluida la económica; pero la otra connotación, que deja de lado el Ministro, es que su protección y garantía se constituye en responsabilidad del Estado.
A su juicio, el tema de los sistemas de servicios de salud se reduce a quién y cómo paga, no al pacto político que significa cómo se realiza el compromiso del Estado con la garantía del derecho. Y claro que hay diferencias entre el hecho de contar con un pagador único público como en el Servicio Nacional de Salud inglés, sin lucro alguno en esta función, el mercado de seguros privados de salud como el de Estados Unidos y el mercado regulado de seguros como el que existe en Colombia.
El tema de quién y cómo se lucra en el sistema de salud es más importante que el asunto de cómo paga cada individuo y esto hace diferencia a la hora de garantizar el derecho a la salud de las personas. En últimas, si en la estructura del sistema prima el lucro por encima del derecho, basado en la igual dignidad de las personas, no hay buen comportamiento individual que valga.
Claro que no hay sistema de salud perfecto, pero el sistema público con pagador estatal único, financiado con los impuestos generales de la ciudadanía, ha demostrado ser de las mejores formas de organización para la garantía del derecho a la salud.
De la complejidad filosófica
Compartimos con el Ministro que la complejidad de los sistemas de salud no es solo administrativa sino también filosófica. Pero la reflexión del Ministro se queda en un asunto de valores en las decisiones de los individuos para resolver dilemas entre el beneficio y el costo de sus decisiones. Es necesario entender que el ejercicio médico está atado hoy al complejo médico-industrial y financiero de la salud, en el que el altísimo precio está basado en los privilegios que dan los derechos de propiedad intelectual, y no en los costos de producción. Por esta vía, el sector salud global se instaló en el denominado capitalismo cognitivo que nadie parece cuestionar.
Se requiere reconocer que existe una medicalización de la vida, muy funcional a la acumulación de riqueza en el sector salud, y que ir en otro sentido implica recuperar la autonomía y el control sobre el propio cuerpo, como persona y como sociedad. Un camino centrado en el cuidado, en la promoción y la prevención, más que en la atención de la enfermedad, que es costosa y constituye el centro del negocio. Esto rebate la tesis de la escasez de la economía de la salud, porque los recursos pueden ser suficientes o escasos de acuerdo a cómo se decidan sus inversiones. Ya muchas investigaciones reconocen que la producción de salud del complejo hospital-tecnología-medicamentos es solo del 11%; al igual que se sabe que el 80% de los problemas de salud pueden enfrentarse adecuadamente con un modelo de atención con enfoque territorial-poblacional, que despliegue la estrategia de Atención Primaria de la Salud.
Por supuesto es necesario afrontar el dilema democrático frente a cómo tomar las mejores decisiones. Pero estos aspectos no se encaran de manera adecuada con el único recurso del análisis de costo-efectividad. Los valores éticos se encarnan en sujetos específicos que se insertan en grupos sociales con intereses particulares y estos se tranzan en luchas de poder que habilitan o no escenarios democráticos. De tal manera que la discusión ética se cruza con la discusión política.
De la complejidad ética
Esta complejidad ética es un asunto de confrontación cotidiana en el ejercicio médico, en tanto la vocación de la profesión está ligada con la preservación de la vida. Como bien lo anota el Ministro, los y las médicas se enfrentan con el dilema ético del final de la vida y compartimos su postura de que el rol médico debe contribuir a que todos partamos de este mundo con la dignidad intacta, lo que demanda enfrentar a la industria tecnológica y de medicamentos que promueve la prolongación de la vida indigna, sólo para aumentar sus ganancias.
Pero la dignidad no es solamente para el final de la vida, sino para todo su transcurrir, por lo cual la reflexión implica que el ejercicio médico piense cómo contribuye a dignificar la vida en todo su curso.
También esta complejidad ética obliga a cuestionar el manido recurso al buen comportamiento de los agentes, para dejar ver los efectos de la estructura del sistema que obliga a los agentes a pensar todo el tiempo en el "cómo voy yo ahí", incluso a los médicos, que es lo que presiona tanto su compromiso ético con el bienestar de los pacientes. El sistema se montó sobre la atención de lo más grave y crónico, precisamente porque allí está el negocio de todos (aseguradores, prestadores, industria farmacéutica y de equipos), negando el potencial de pensar en salud y en mejores condiciones de vida que no enfermen a la gente.
De la humanización
El concepto de humanización, que puede ser un lugar común, se refiere al reconocimiento entre pares como seres humanos, al trato digno y respetuoso, a la solidaridad entre el profesional de la salud y el paciente.
Diversas investigaciones han evidenciado cómo, al inicio de la carrera de medicina, los estudiantes tienen una vocación profunda de ayudar a la gente, razón por la cual decidieron estudiar medicina, pero que al final de la carrera ya ha desaparecido. Esto requiere evitar dar por un hecho que la formación médica humaniza el trato en la relación médico-paciente, y demanda, más bien, estudiar y entender las causas de la deshumanización para saber cómo enfrentarla.
Cómo dice el Ministro “las causas son muchas, pero el remedio empieza por nosotros, con una doble empatía, que es en sí mismo la solidaridad: ponernos en el lugar del otro para así facilitar que el otro se ponga en el nuestro. Tal vez si esto es posible, pudiéramos resolver muchos problemas de manera sencilla y no costosa”. Esto por supuesto ayuda; pero olvida el Ministro que en nuestro actual sistema de salud las consultas son de quince minutos porque prima la productividad y la rentabilidad, por encima de la solidaridad.
De igual manera consideramos que esta complejidad en torno a la humanización, demanda hacer un paralelismo entre lo que ocurre en la economía y la medicina, para evidenciar que ambas actividades se han deshumanizado al dejar de lado a las personas y sus necesidades. La medicina pierde el rumbo humanista al cosificar al ser humano y al obnubilarse por los desarrollos tecnológicos que crean situaciones alejadas del bienestar de las personas. Y la economía también se deshumaniza al olvidarse de los seres humanos concretos y sus necesidades y obnubilarse por las exigencias contables, los balances financieros y las curvas econométricas. ¿Qué se puede decir de una economía que se envanece de sus cálculos científicos y sus propuestas técnicas pero que conduce a sociedades cada vez más inequitativas donde la concentración de la riqueza es más atroz y opresiva? La ética debe conllevar la búsqueda de transformaciones.
A modo de colofón
Un asunto que resulta muy llamativo es que de las veinte notas hechas por lectores en la versión electrónica del artículo, que Semana permite en su sección comentarios, la mayoría son críticas rudas y desobligantes con el Ministro y con el sistema de salud, reflejo sin duda de la profunda deslegitimación social en que se encuentra hoy esta institucionalidad, hecho que en otros discursos ha sido reconocida hasta por el propio Ministro.
Esta situación demanda que en el país haya una gran apertura en esta discusión, que la sociedad pueda interpelar cuál es el tipo de médico que se requiere, cómo debe ser su formación y en qué condiciones y en qué formas debe darse el ejercicio de la profesión médica.
Esperamos con estas reflexiones sembrar dudas frente a las complejidades de salud que hoy tienen que enfrentar los profesionales de la medicina, estando de acuerdo con el Ministro Gaviria frente a que esto debe ser promovido, dado que nuestro ejercicio docente con estudiantes de medicina debe estar orientado a cultivar mentes y sembrar dudas para que los estudiantes analicen de manera profunda las situaciones y entiendan cabalmente cómo se han orientado las políticas y cómo funciona el sistema de salud en Colombia. En últimas, buscamos configurar profesionales médicos críticos con capacidad de aportar tanto desde lo clínico como desde las áreas socio-médicas a la garantía del derecho a la salud y a la dignificación de la vida.
Nota: Este artículo fue escrito con la intención de que fuera publicado en la Revista Semana, en la cual fue publicado el discurso del Ministro de Salud al cual se interpela. A pesar de haber utilizado el canal virtual que tiene Semana para proponer publicar y de haber hecho un puente directo con la misma revista, no se recibió ninguna respuesta positiva, lo que habla de las desigualdades a la hora de circular opiniones por los medios de comunicación con mayor difusión.
*Médicos y profesores Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia
