La atención a las necesidades de servicios de salud de los colombianos ha mejorado en forma dramática en lustros recientes, desde la expedición y puesta en marcha de la Ley 100, en 1993. Hasta entonces la cobertura en seguridad social se limitaba a los beneficiarios del Instituto del Seguro Social, que cubría los riesgos de enfermedad general, maternidad, enfermedad profesional, accidente de trabajo, e incapacidad, vejez y muerte, y los de la Caja Nacional de Previsión, que atendía las necesidades de empleados públicos. Estos dos canales institucionales atendían a menos de diez por ciento de la población en el momento de expedición de la Ley. Había regímenes privilegiados para los maestros y las fuerzas armadas, que aún subsisten, y para colaboradores de empresas de carácter público, que se han desmontado con la maduración de la cobertura universal expresada en las normas y sentencias correspondientes.
Desde la expedición de la Ley 100, con ponencia de Álvaro Uribe Vélez, quien en esa época asumía posiciones más progresistas que hoy, la cobertura en salud ha crecido en forma sostenida. Ya en el año 2000 la suma de régimen contributivo, correspondiente a los aportantes con trabajo formal, y régimen subsidiado, correspondiente a la población afiliada al llamado sistema general de beneficios para atender las necesidades de la población sin trabajo formal, cubría a casi sesenta por ciento de la población, y en 2015 se llegó a alrededor de 95 por ciento de cobertura. Los indicadores de salud mejoraron en todos los frentes: mortalidad infantil, expectativa de vida, cobertura en vacunación, reducción de muertes como consecuencia de infartos cardíacos, éxito en tratamiento contra enfermedades complejas, y demás. Al tiempo, la capacidad instalada en hospitales también creció, con enorme inversión privada, de sociedades comerciales, cajas de compensación familiar y fundaciones.
Sin embargo, el desprestigio del sistema, debido a que los requerimientos de servicios crecen más rápido que la capacidad de atención, es evidente y su viabilidad financiera está en entredicho. El gobierno nacional ha actuado en forma contundente para frenar los abusos en los precios de los medicamentos, pero la situación sigue crítica. El asunto merece análisis que conduzca a soluciones.
La comunidad nacional entendió que el acceso a los servicios de salud es un derecho esencial, y las sentencias judiciales terminaron las diferencias entre coberturas del Plan Obligatorio de Salud para las poblaciones cobijadas por el régimen contributivo y el subsidiado. Estas circunstancias conllevan a la erosión del reconocimiento de los logros y aumento en los requerimientos de servicio.
El aumento en la expectativa de vida tiene implicaciones complejas. Significa que se atienden más pacientes de edad avanzada, que requieren más servicios costosos. La población ha envejecido en forma notable, pero los triunfos de la ciencia son paradójicos en materia de salud: la prolongación de la vida conlleva más gasto para atender a un segmento de población que en gran proporción no aporta.
También preocupa que la proporción de población con trabajo formal, que aporta al sistema, no llega siquiera a la mitad del total de la población beneficiaria. Los cálculos de los arquitectos del sistema, como el Director de Planeación, Armando Montenegro, y del Viceministro Técnico de Hacienda, Ulpiano Ayala, sobre los cuales se fundamentó su diseño económico, apuntaban a que, como consecuencia de crecimiento rápido y sostenido de la economía nacional, la participación de la población cobijada por el régimen contributivo debería ser hoy al menos sesenta por ciento, en tanto que las perspectivas de crecimiento económico modesto por la caída en los precios del petróleo y el agotamiento de la capacidad de endeudamiento del gobierno central en condiciones de grado inversión apuntan a que habrá dificultad para el aumento del empleo formal en los próximos años.
Los regímenes especiales para el magisterio y las fuerzas armadas, por su parte, cuestan mucho más per cápita al fisco, sin que esas poblaciones exhiban indicadores de salud superiores a los demás colombianos, de manera que se justifique el gasto.
Es necesario reconocer que el sistema no ha cumplido con el propósito central del esquema contractual previsto por la Ley, en el cual la población se vincula a Entidades Promotoras de Salud (EPS), cuya misión es promover la salud de los afiliados y prevenir enfermedades. Las EPS son el vínculo en la cadena del servicio con las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), que atienden a los usuarios bajo instrucciones de la respectiva EPS. Así, las EPS verifican la relevancia de las actuaciones y tienen registro de todo lo que le ocurre a cada afiliado; deben usar la información contenida en las respectivas historias para formarse ideas bastante precisas de los riesgos que sus afiliados enfrentan. Este paso no se cumple como debería, porque las EPS se han orientado a evitar abusos en los procesos, y al cobro al Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad en Salud (FOSYGA), que administra los recursos aportados por el Estado para lo que le corresponde en la operación del sistema, y la compensación interna del régimen contributivo.
El esfuerzo de las EPS se ha centrado, pues, en recoger los fondos necesarios para pagar a las IPS y sus gastos de administración, en desmedro de su propósito central. Además la tecnología de procesamiento de información ha evolucionado en forma impresionante desde 1990, pero las posibilidades que ella ofrece no se han aprovechado para identificar riesgos y prevenir su materialización. No hay la gestión proactiva deseada hacia la población en los puntos de atención básica; si se hiciera, la tarea redundaría en reducción de los elevados costos asociados a la utilización de las instituciones que prestan servicios de alta complejidad.
La intervención de Saludocoop en el 2011 fue un campanazo de alarma. En la foto Carlos Palacino. Foto: ElColombiano
La Superintendencia de Salud no ha sido afortunada en su gestión para vigilar el cumplimiento de lo previsto, y en los últimos años ha sufrido la perturbación derivada de administrar en forma directa la atención a la población afiliada a la mayor EPS, Saludcoop, intervenida en 2011, a raíz de serias irregularidades con las consecuencias jurídicas naturales, y cuya atención había llevado a su administrador, Carlos Palacino, a pagar honorarios astronómicos por servicios profesionales a Eduardo Montealegre, después Fiscal General. La atención a la población de Saludcoop se hizo en forma directa hasta principios de este año, y desde entonces a través de Cafesalud, también intervenida. La reticencia a entregar la tarea de gestión de las entidades intervenidas a un fideicomiso, bajo la dirección de una junta de notables con los conocimientos y experiencia apropiados para lograr los resultados requeridos, y más bien improvisar con las precarias capacidades de la institución, apunta a la posibilidad de que haya participación de importantes personalidades en el mundo de la política con interés en incidir en las determinaciones contractuales de las entidades intervenidas.
La deficiente revisión de la causa, frecuencia y severidad de las enfermedades de toda índole, tarea que debe llevarse a cabo en forma permanente y metódica para ajustar el Plan Obligatorio de Salud a las realidades cambiantes, ha sido otro obstáculo para conseguir el objetivo de mejorar la salud de la población y, al tiempo, reducir los costos de atender sus necesidades. Llama la atención que durante los siete años seguidos de Diego Palacio en el Ministerio, circunstancia que se podría haber aprovechado para revisar las reglas en función de las necesidades con base en información real, no se hicieron avances importantes en esta materia. En contraste, el Ministro estaba activo en la tarea de intentar incidir en la definición de cargos clave en sociedades de economía mixta.
Un problema protuberante para el gobierno ha sido la necesidad de asumir el costo de servicios no cubiertos en principio por el Plan Obligatorio de Salud, como consecuencia del ejercicio del derecho de tutela por parte de la ciudadanía, de manera que toda contingencia corporal debe ser atendida por mandato de los jueces. Es probable que esta situación se agrave a raíz de la expedición de la Ley Estatutaria de Salud, Ley 1751 de 2015, que define derechos de manera ilimitada en la práctica y fija obligaciones de cuidado y conservación para la población, pero sin posibilidad de negar el servicio a quienes no las cumplan. En consecuencia, solo mediante el ejercicio del arte de la seducción será posible para las EPS y el gobierno motivar a la población a vivir con sujeción a pautas coherentes con el objetivo de proteger la salud.
Para completar el cuadro, la gestión de Alejandro Gaviria al frente del Ministerio en el gobierno actual para evitar abusos en los precios motivó a los laboratorios internacionales a ejecutar importantes labores de mercadeo, con el propósito de impulsan el aumento en la cantidad vendida para preservar sus márgenes en un escenario de precios menores.
El ministro Alejandro Gaviria ha dado una dura pelea para controlar los precios desbordados de los medicamentos.
La necesidad de ajustar el sistema es clara, pero no se ha enfrentado. La dilación resulta costosa para la población, para las EPS y para el Estado; quizás incluso aumenta la necesidad de inversión. Son muchos los frentes a estudiar. Así, es preciso revisar la conveniencia de admitir contratos entre EPS e IPS con base en pago por servicios prestados, en vez de hacerlo con fundamento en pago de costo por persona, lo que en el lenguaje de la contratación de servicios de salud se denomina pago por capitación. Además la Superintendencia debe inducir la orientación de las EPS a actividades de promoción y prevención, con enormes beneficios para el sistema y para los usuarios. Esta tarea implica inversión en unidades de atención básica, relaciones permanentes de médicos generales con las familias y revisión de historia clínica, para lo cual será necesario concertar la implantación de sistemas compatibles de procesamiento de información en todo el sistema, y apoyo mediante la promoción pública de esquemas de vida saludables. Las EPS deben competir entre sí con creatividad para lograr resultados perceptibles y servicio eficiente. Son aseguradoras con potencial de agregar mucho valor si se enfrenta la tarea con imaginación y método.
Para cerrar la brecha financiera es necesario enfrentar riesgos políticos. Así, se debe elevar la edad de retiro de las mujeres, hoy cinco años menor que la de los hombres, de manera que la proporción de beneficiarios no aportantes se reduzca, bajo el marco ético de la igualdad ante la ley. Además es indispensable precisar las exclusiones del Plan Obligatorio de Salud, y establecer los mecanismos que eviten la desmesura en los pronunciamientos judiciales. Lo más importante, sin embargo, es decirles la verdad a los colombianos sobre los retos que enfrenta la economía, y que es preciso atender con éxito para sostener el sistema de salud y reducir las desigualdades; los obstáculos se resumen en baja productividad, excesiva concentración en productos y servicios no diferenciados, infraestructura inadecuada y deficiente educación. Si no se abordan de manera ordenada las limitaciones de la economía, los beneficios de buenos servicios de salud no serán costeables, la remuneración a los profesionales de la salud no serán suficiente incentivo para asumir el esfuerzo de la formación en medicina y profesiones vinculadas, y los logros se derrumbarán. Esta preocupación, agravada por las inciertas consecuencias en el corto plazo de la caída del precio del petróleo para la hacienda pública y la economía, desborda las posibilidades de quienes administran el sistema.
Colombia no es el único país de América Latina que ha tenido logros importantes en salud en las últimas décadas, y tampoco es el único que enfrenta riesgos de sostenibilidad, por lo cual vale la pena mirar las experiencias de otros países. Es de especial interés el sistema de Chile, que inspiró el diseño en Colombia, y ha sufrido importantes ajustes en el curso del tiempo, incluida una reforma comprensiva en 2005. La tarea de mejorarlo es inmensa, y no corresponde solo al Ministerio de Salud, sino a todo el alto gobierno, las entidades vinculadas a los procesos de promoción, prevención y prestación de servicios, y los beneficiarios de los servicios. La atención a las necesidades en materia de salud es motivo de reflexión constructiva para todos los colombianos y de acción efectiva e inmediata para sus directivos públicos y privados.
